ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 de Noviembre 2015 CURSO PRECONGRESO DE RADIOTERAPIA PEDIATRICA

Dra Ana M. Martinez

Médica Pediatra Médica Radioterapeuta

ana.martinez@vidtcm.com.ar

Meduloblastoma Ependimoma

Tronco Cerebral

TUMORES DE FOSA POSTERIOR

ALATRO Rosario 2015

MEDULOBLASTOMA

AM

Meduloblastoma *Tumor intracraneal maligno perteneciente al grupo de la los tumores embrionarios de SNC

(WHO)

Todos los MB son Grupo IV

Epidemiologia Representa entre 30.000 a 40.000 tumores SNC en la edad pediátrica en el mundo 15-20% tumores intracraneales en niños 30-35% tumores de fosa posterior Adultos menor 1%

Epidemiologia Pico incidencia: 1°decada de la vida Edad media al diagnóstico 5-6 años 75% se diagnostica antes de los 15 años 10-35% siembras en neuroeje al diagnóstico 5% metástasis extraneural

Anatomia Localizado predominantemente en linea media Localización cerebelosa periférica más frecuente en adultos Localizado en vermis inferior a piso de 4 ventriculo Conocimiento de la anatomía es importante p/ evaluar diseminación , comportamiento de la enfermedad y planificación de RT

MB: Estadificación

• TAC: presentación de urgencia • RMN Cerebro c/ y s/ Gadolinio • RMN de columna antes o 10-14 días luego de Cx • NO LCR al diagnóstico (HTE) 10 a 14 dias después de la cirugía para evitar falsos positivos

MB CHANG Estadificación

MB: Factores de Riesgo

Riesgo Standard NO metastásico Residuo ≤ 1.5 cm2 objetivo ideal ≥ 3 años de edad

Alto Riesgo

Metastásico Residuo > 1.5 cm2

< 3 años

RS vs AR

Gajjar et al. Lancet Oncology 2006; 7:813-20

Clasificación Patológica Tumor de células redondas, pequeñas y azules Origen células progenitoras periventriculares y capa granular externa del cerebelo Tipos Histológicos (WHO)

Clásico Desmoplásico/Nodular

Extensa nodularidad Anaplásico

Células grandres Todos Grado IV

MB: RS y Anaplasia

CCG-A9961 N= 379 p

Anaplasia 15% ptes Difusa o focal

Excesiva Anaplasia EFS: 73% a 5 años

NO Anaplasia EFS: 83% a 5 años

Packer et al , JCO 2006

Anaplasia focal o difusa NO debe ser tratados como RS

Células Grandes – Anaplasia

Gajjar 2006

Clasificación Molecular

Clasificación Molecular

Distinguir subgrupos moleculares WNT – SHH - Grupo 3 – Grupo 4 La combinación de marcadores citogenéticos y clíncos mejoraria sustancialmente el pronóstico de estos pacientes

Clasificación molecular

Riesgo Molecular WNT

Porque Radioterapia Cráneo Espinal?

Cushing 1930 Bloom 1969

Landberg 1980 Demostraron que la

cirugía sola NO es suficiente

CCG 9892 N= 65 M0 23,4Gy CE PF 55.2 8 ciclos QT VCR CCNU Cisplatino

PFS 5ª 80% vs RT sola 36Gy 60% 5 años

MB Dosis de Radioterapia

Riesgo Standard OS 85% Cráneo espinal 23,4 Gy (1,8Gy/día) Fosa posterior 54 Gy (1.8Gy/día)

Alto Riesgo OS 65% Cráneo espinal 36 Gy (1,8Gy/día) Fosa posterior 54-55.8 Gy (1.8Gy/día) Metástasis Raquis 9 Gy

Técnicas de Radioterapia Cráneo Espinal PRONA

Colimar el campo de cráneo y matchearlo c/ la divergencia del campo de raquis

MB RTCE Técnica Prona • Paciente en posición prona c/ máscara CRÁNEO 2 Ángulos 1) Rotación del colimador p/ machear c/la divergencia del campo espinal 2) Rotar camilla p/ evitar la divergencia del campo de cráneo c/ el raquis

Técnicas de Radioterapia Cráneo Espinal PRONA

MB RTCE Técnica Prona

S Mac Donald ASTRO Refresh 2013

MB Técnica Supina • Posición supina • Mentón extendido • Isocentro del cráneo en

la unión c/ el campo de raquis • Isocentro del campo de raquis superior fijo c/ el cráneo • Colimador angulado 11°

Unión de Campos

Máscara Colchoneta TAC neuroeje completo

IMRT para irradiación cráneo-espinal

consideraciones del volumen blanco restricciones de dosis

y riesgos.

IRRADIACION CRANEO-ESPINAL EN POSICION

SUPINO USANDO CONEXIONES INTRAFRACTIONAL Y DOSIS DE LA UNION field-in-field : experiencia inicial

At Methodist Hospital

Uso de IMRT con unión modulada intrafraccional, para otimizar los tejidos normales, en irradiacion

cráneo- espinal

Región Frontal Lámina Cribosa

Cráneo ACNS 0331 Volumen Incluir Región frontal Lámina Cribosa NO Incluir sector posterior del ojo como en leucemias

Raquis ACNS 0331 Volumen Lateralmente incluir todo el cuerpo vertebral con márgen de 0.5cm Borde Inferior Donde finaliza el espacio subdural (RMN) ~ S2 – S3

Fosa Posterior-Boost T Merchant et al ( IJROP 2007) Trial Fase II Prospectivo Investigó la reducción de dosis CE y boost conformado c/ QT adjuvante BOOST cavidad postoperatoria c/ o s/ residuo CTV: 1- 1.5cm PTV: 3-5mm Reduciendo dosis en cóclea, lóbulos temporales e hipotálamo

DESAFIOS Secuelas en los sobrevivientes

Tratamiento de los metastizados

• NEUROPSICOLÓGICO • MEMORIA, ATENCIÓN, APRENDIZAJE

Neuroendócrinos CRECIMIENTO / OTOTOXICIDAD

EPENDIMOMA

Dra Ana M Martinez

AM

AM

Etiología / Epidemiologia

• 8% a 10% de los tumores SNC en la infancia

• Edad media de presentación: 5 a en niños

• 3ra y 4ta década en adultos

• Igual incidencia en ambos sexos

AM

Localización 90% Intracraneales 80% infratentoriales en IV ventrículo

20% Supratentoriales y medulares

AM

Ependimoma Infratentorial

AM

Patología

• Células ependimales en la superficie de los ventrículos y el canal medular

• Puede haber migración de células

ependimales a áreas subependimarias

• Grado histológico controversial en reproducibilidad y significancia clínica

Algoritmo Diagnóstico

Estadificación RMN cerebro RMN columna antes o después de Cx LCR 10 a 14 días después de la Cx Cirugía GTR NTR STR

Ependimomas Intracraneales Factores que afectan el pronóstico

• Enfermedad/Tratamiento 5ª EFS Histologia diferenciado(GII) 50-80% anaplásico 40-50% Grado de resección: total 60-80% incompleta 25-40% RT postoperatoria: >45-50Gy 25-80% 0 0-20%

PFS Grado Histológico y Resección

MacDonald et al, Neurooncology 2014 ASTRO 2014

GRADO II N=40 DFS 5ª 61,5% DFS 10ª 54,9%

GRADO III N=20 DFS 5ª 51.6% DFS10 a 36,9%

Mansur 2005

Mansur 2005

St Jude T Merchant IJROBP 2002 50 pts 36 G II 14 G III Cirugía 36 GTR 5 NTR 9 STR RT todos D: 54Gy

RT Postoperatoria Impacto

L Roger et al . J Neurosurgery 102 :2005

LC

OS

Algoritmo de Tratamiento

Bajo Grado / GTR CRT (50-54 Gy)

LCR + / RMN Raquis + CSI (36Gy) + CRT boost (54-60Gy)

Alto Grado / STR CRT (54-60 Gy)

Consideraciones de RT • Selección del volumen blanco Cráneo espinal Fosa posterior completa vs Lecho + residuo • Dosis prescripta FS vs HF • Radiocirugía • Re-irradiación

Irradiación cráneo espinal

Compromiso de raquis depende de grado tumoral (AG) localización (infratentorial) control del tumor primario Riesgo global de compromiso de raquis 5% al 16% Irradiación profiláctica de raquis modesta reducción de recurrencia en raquis 10% a 7%

IJROBP Vanuytsel LJ et al 21:825, 1991 23:313, 1992

Goldwein et al 1991

Irradiación de Fosa Posterior

Campo de tratamiento Fosa posterior completa vs F P reducido Lecho tumoral + residuo tumoral Planificar con RMN Pre y Postoperatoria

Fosa Posterior Fosa Posterior Reducida

Merchant T et al JCO 22: 3156, 2004

88 pacientes pediátricos MF: 38.2 m PFS a 3 años: 74.7% ± 5.7% Incidencia acumulativa de recaida local a 3 años: 14.8% ± 4.0% Score Neurocognitvos : estables o dentro de límites normales Conclusiones Campos de RT limitados : buen control local score neurocognitivo estable

Dosis y Fraccionamiento FS N D <45Gy D > 45Gy

Stuben 1997 41 PFS 5ª 36%

PFS 5ª 45%

FS N° D < 50 Gy D > 50 Gy

Vanuytsel 1992 93 OS 5ª 53%

OS 5ª 55%

Carrie 1995 37 Recaidas 6/12 50% Recaidas 6/16 37,5%

HF N Tratamiento Sobrevida

Massimino 46/63 RT 3D 70.4Gy (2x1.1Gy)

5ª PFS OS Res 35% 61% No res 65% 82%

Órganos de Riesgo Merchant ACNS0121

OAR Pediatría QUANTEC

Tronco 54-59 Gy 54-59

Médula 45-50 Gy 50-60

Cóclea 30-40 Gy 35-45 media

Hipófisis ~ 20 Gy

QO 50-54 Gy 55

Cristalino 5-10 Gy

Enfermedad Residual Protocolo AEIOP 03

Resección Incompleta GTV residuo macroscópico en RMN CTV GTV PTV GTV + márgen ≤ 5 mm Dosis Total : 8 Gy 2 fracciones de 4 Gy 2 días consecutivos

Lorenza Gandola

Radiocirugía. Enfermedad Recurrente Dosis ½ 16Gy

Reirradiación

RTCE proteger zona de RT previa Dosis acumulativa de prescripción RT1 + RT2 = 59.4 Gy + 54 Gy = 113.4 Gy (Tronco 99Gy )

Merchant 2008

Resumen GTR Factor pronóstico favorable Recaídas en zonas de altas dosis confirma el NO beneficio de la RTCE

profiláctica Campos reducidos NO aumenta la frecuencia

de recaídas marginales o fuera del campo de RT BOOST enfermedad residual (2 x 4 Gy) Rol de la QT dudoso

TRATAMIENTO RADIANTE DE LOS TUMORES DE TRONCO

CEREBRAL

INDICACIONES Y ESQUEMAS DE RADIOTERAPIA

Dra Ana M Martinez

Tronco Cerebral

10-20% de los tumores SNC en

pediatria

Infrecuente en adultos: 1.5%

AM

Tronco Cerebral Clasificación

Región anatómica

Distribución anatómica

Histología

AM

Tronco Cerebral Histología

Gliomas bajo grado

focal,indolente

Gliomas alto grado

difuso, infiltrante, agresivo

AM

Distribución Anatómica

Exofítico dorsalmente

Intrínsecos difuso (75%)

TUMORES INTRINSECOS PEDUNCULARES

AM

TUMORES DE LA PLACA CUADRIGEMINAL

AM

Tumores Bulbo Medulares

AM

TUMORES EXOFITICOS AL IV VENTRÍCULO

AM

Difuso Intrínseco de Tronco

Gran

Problema!!!

75%

AM

IRRADIADOS VIVEN

EL DOBLE

DE LOS NO

IRRADIADOS

AM

Difuso Intrínseco de Tronco DIPG

- 75-80% de los tumores de tronco en edad pediátrica

- La mayoría se localiza en la protuberancia - Síntomas de corta duración - No cirugía - BIOPSIA en revisión

AM

DIPG

AM

AM

¿ Es necesaria la Biopsia ?

• NO biopsia si el tumor • Si compromete la

protuberancia más del 50%

• Tumor heterogéneo

• Si no impacta en el tratamiento

• SI biopsia cuando • Segura Bp estereotáctica Morbilidad Mínima • Diagnóstico definitivo Guia Protocolos el

tratamiento • Cuando la exéresis

completa es factible (focales extrínsecos)

Se deben conocer las características topográficas y radiológicas

AM

Tronco Cerebral Radioterapia Fraccionamiento

Tratamiento Tumores intrínsecos difusos de tronco RADIOTERAPIA

AM

Tronco Cerebral Radioterapia Fraccionamiento

Fraccionamiento Standard

Hiperfraccionamiento

AM

Hipofraccionamiento

Hiperfraccionamiento DT Fracción/d Tpo ½ progres • POG 8495 66Gy 1.16Gy c/4-6hs 5m 70.2Gy 1.17Gy c/6hs 6m 75.6Gy 1.26Gy c/6hs 7m NO diferencias significativas en PFS y OS No hay evidencias que la RTHF mejore la sobrevida

AM

1.IJROBO 1988, 15(2) 2.Cancer 1991, 68(3) 3.IJROBP 1993, 27(2)

Hiperfraccionamiento

AM

HF vs FC (POG 9239)

• Brazo 1 54Gy (1.8Gy/d) Tpo ½ p: 6m Tpo ½ s a 1a: 31%

• Brazo 2 70.2Gy (1.17Gy/f) Tpo ½ p: 5m Tpo ½ s a 1a: 27%

AM

Ambos brazos Cisplatino (s 1,3,5)

Conclusión HF vs FC no mejora la SLE ni SG

IJROBP 1999, 43(5)

ASTRO 2014

AM

RESULTADOS IGUALES A LOS DATOS HISTÓRICOS

ACNS0126 vs CCG-9941

DIPG HIPOFRACCIONAMIENTO

AM

DIPG HIPOFRACCIONAMIENTO

• Reducir el tiempo de tratamiento de 6 a 3 semanas

• 9 niños de 3 – 13 años • 13 x 3Gy o 6 x 5.5Gy • Los síntomas mejoraron en todos los

pacientes dentro de las 2 semanas de iniciada la RT

AM

Tratamiento • Tumores Intrínsecos Difusos de Tronco RADIOTERAPIA Dosis 54Gy ( 1.8 -2Gy /d) Márgen 1.5cm Poco útil la quimioterapia Tumores Extrínsecos Focales de Bajo Grado Biopsia & Cirugía Quimioterapia y/o Radioterapia

AM

Conclusiones

• El único tratamiento c/ un breve beneficio es la RT

• Hiperfraccionamiento no ha demostrado ser superior al fraccionamiento convencional

• Poco útil la quimioterapia DIPG

AM

Conclusiones

• Tumores de Bajo Grado exofiticos localizados , según la edad Quimioterapia y/o Radioterapia

• Biopsia importante si queremos iniciar nuevas terapias blanco

• Investigar si los gliomas de tronco son iguales a los de otra localización del SNC

AM

AM Muchas Gracias