Post on 23-Jan-2017
ADENOMA HIPERSECRETOR DE
ACTH
Endocrinología
Catedrático: Dr.
Alumnos: Arce Salgado Estefany Bermúdez García Salvador Cruz de Jesús E. Said Hernández Arteaga K. Yareli Reyes Chávez Alain R. Tornes Suastegui Stefany
SÍNDROME DE CUSHING ENFERMEDAD DE CUSHING
Se denomina al cuadro clínico originado por exceso de glucocorticoides.
Puede ser de origen:
• Exógeno: Utilidad de los corticoides a dosis Supra fisiológicas.
• Endógena: Por exceso de producción suprarrenal, de forma autónoma o en respuesta a un exceso de estimulo por la hormona adrenocorticotropa (ACTH).
• Enfermedad de Cushing: Cuando el Sx esta causado por un adenoma hipofisario productor de ACTH
La inc idenc ia de l Sx de Cush ing de o r igen ia t rogén ico , es la causa mas f recuente .
• Or igen endógeno: Inc idenc ia ba ja , ent re 2-4 /mi l l ón hab i tantes y año.• Los de mayor par te (1 ,2-2 ,4 /mi l lón y año) es tán or ig inados por un
adenoma h ipo f i sar io p roductor de ACTH.
La d is t r ibuc ión por sexo depende de la e t io log ía .• En la muje r es 3 -8 veces mas f recuente y los tumores suprarrena les ,
func ionantes 3 -4 veces . • Por secrec ión ec tóp ica de ACTH (carc inomas microc i t i cos de pu lmón) .
La d is t r ibuc ión por edad también depende de la e t io log ía .• ACTH ec tóp ica aumenta a par t i r de los 50 años la inc idenc ia de l
cáncer de pu lmón. • Adenomas h ipo f i sar ios : ent re los 25-45 años .• Tumores suprarrena les p resentan 2 p icos de inc idenc ias :1. En la in fanc ia• La mi tad de los casos de Cush ing se debe a carc inoma suprarrena l .• 1/3 a Adenomas h ipo f i sar ios .• E l res to a pato log ia suprarrena l ben igna . 2. En t re los 40 (carc inomas) y 50 (adenomas) .
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
Aparte de los Sx de Cushing iotrogenos, se distinguen 2 grandes tipos de Sx en función del origen de la hiperfusión.
CRH Y ACTH
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Tumores hipofisarios secretores de ACTH.Microadenomas benignos de 10mm-1mm B
o Cromofobas.Tumor -Laminas compactas de células bien
granuladas (200-700nm)Hiperplasia difusa o hiperplasia
adenomatosa CRH.Las suprarrenales se agrandan 12-24g Corteza engrosada (Reticular y Fasciculada)Hiperplasia cortical bilateral.
Trastorno primario de la hipófisisAnormalidades endocrinas de la enfermedad
de Cushing 1. Hipersecreción de ACTH2. Ritmo circadiano se pierde3. Sin respuesta de la CRH y Cortisol al Estrés
(hipoglucemia o Cirugía)4. Retroalimentación negativa anormal 5. Capacidad de respuesta subnormal de la
GH, la TSH, y gonadotropinas a la estimulación.
PATOGENIA
DATOS CLINICOSObesidadHipertensiónIntolerancia a la glucosaDisfunción gonadal
Facies de luna llenaOsteopeniaDebilidad de músculos proximalesEquimosisAlteraciones psicológicasEstrías violáceasHirsutismoAcnéCicatrización inadecuada de heridasMicosis superficiales
Edad de 20 a 40 años Proporción entre mujeres y hombres
8:1
Incremento de la secreción de cortisol libre en la orina
Supresibilidad anormal de cortisol ante dexametasona en dosis bajas
Resultados anormales en la medición de cortisol salival a horas avanzadas de la noche.
8 A.M. a 12: 5 - 25 g/dL (138 - 690 nmol/L)
12 a 8 P.M.: 5 - 15 g/dL (138 - 414 nomol/L)
8 P.M. a 8 A.M: 0 - 10 g/dL (0 - 276 nmol/L)
DIAGNOSTICO
Hormona corticotropina (ACTH) en la sangre
Se obtiene una muestra de sangre. Si los niveles de ACTH son elevados, es posible que la causa del
síndrome de Cushing sea un tumor en la hipófisis (enfermedad de Cushing) o en otra región corporal, más frecuentemente en los pulmones (síndrome de Cushing ectópico).
Si los niveles de ACTH son bajos, la causa del síndrome de Cushing podría ser un tumor en las glándulas suprarrenales u otra región del organismo
MEDICIÓN DE ACTH
Ubicación del tumor
Mediante un equipo de RM o TC los médicos exploran el cuerpo del paciente en busca de un tumor, a partir de los resultados de la prueba de ACTH.
Exploración mediante RM de la hipófisis en caso de niveles elevados de ACTH
RM o exploración mediante TC de la glándula suprarrenal en caso niveles bajos de ACTH
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Distinción entre pacientes con Sx de Cushing leve & aquellos con Hipercortisolismo fisiológico leve/ Seudo Sx de Cushing
Fase deprimida del trastorno afectivo Alcoholismo Supresión de intoxicación por alcohol
Trastornos alimentarios Anorexia Bulimia
Datos bioquímicos de Sx de Cushing
Cortisol libre en orina Alteraciones del patrón diurno de
secreción de cortisol Falta de supresión de cortisol después de
la prueba de supresión nocturna con DXM
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
IRMAICMA
Prueba de estimulación con CRH
IPSS
TCRM
Sensible & especifico para ACTH
Glándulas suprarrenales & hipófisis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sx de Cushing independiente de ACTH
Sx de Cushing dependiente de ACTH
ACTH <5pg/ml (1.1pmol/L) resp. De CRH
ACTH Normal Aumentada
Hipofisario
Ectópico
ACTH
Resp. de ACTH para adm. de CRH
RARA VEZ:ACTH <5pg/mlResp. al CRH
>20pg/ml
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Test de estimulo con CRH
IPSS
Adm. de 1mg/kg de CRH ovino x Vía IV, determinándose valores de cortisol y ACTH a los
Criterios de Dx.:15, 30,45,60 min.
Valores basales de Cortisol ≥ 20%
ACTH ≥ 50%
Especificidad 88-95% Sensibilidad 91-100%
La medición de ACTH en el seno petroso inferior y periférica simultanea confirma de manera fiable la presencia o ausencia de un tumor hipofisario secretor de ACTH
Especificidad SensibilidadExactitud
100%
Método más exacto para diferenciar Sx de Cushing dependiente de ACTH
IPS-P >2.0 Antes de CRH>3.0 Después de CRH
Tumor secretor de ACTH hipofisario
*Variantes anatómicas pueden causar resultados falsos negativos
IPSS bilateral +
Estimulación con CRH
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACTH ectópica oculta
Resonancia magnética hipofisaria
IPSS congruente con tumor secretor no hipofisario
TC de alta resolución de tórax RM de tórax sensibilidad aún mejor para localizar pequeñas lesiones
Sx de Cushing dependiente de ACTH RM de glándula hipofisaria con aumento con gadolinioIdentifica adenoma en 50-60% de
casosTécnica de elección cuando estudios bioquímicos sugieren Enf. De Cushing
Datos clínicos de hipercortisolemia dependiente de ACTH +
Lesión hipofisaria inequívoca
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Procedimientos de localización suprarrenalTC & RM usados para definir lesiones
suprarrenales
Uso primario para localizar tumores suprarrenales en px con Sx de Cushing
independiente de ACTH
TRATAMIENTO
A) Tratamiento quirurgico. ** Microcirugia transesfenoidal Remisión 50-90% Recurrencia 5-10% en 5 años. 10-20% en 10 años. *Reseccion transesfenoidal selectiva. + Presentes en adenohipofisis. Daño de función de adenohipofisis; ICSR secundaria transitoria +
apoyo de glucocorticoides al recuperarse eje HHS en 2-18meses. *Hemihipofisectomia basada en lateral ización del MVC. 50-70% éxito.
*Cx trasesfenoidal 25% éxito en px con macroadenoma/ adenoma extraselar.
Diabetes insipida 10%
Adrenectomia total
Macroadenoma.Remisión 12-45%Recurrencia <65%
B) Radioterapia fraccionadaPx Enf. Recurrente post microcirugia hipofisiaria55-70% remision a los 3 años despues de radioterapiaRadiocirugia con bisturi de rayos gamma = remision de
65-75%
**Perdida tardia de funcion hipoficiaria/ Deficit visual; Lesion QO o PC.
C) Tratamiento médico1. Ketoconazol: Inhibe biosintesis de esteroides
suprarenales; Enzimas citocromo P450, P450scc y P450c11
600-1200 mg/dia -> Hipogonadismo y fallo hepatico2. Metirapona: P450c11** ; 250-1 500 mg/6hrs Hirsutismo (M), hipopotasemia, edema e HTA.3. Aminoglutetimida: P450scc**4. Mitotano: Farmaco adrenolitico: 500-3 00mg/ 8hrs
Atrofia suprarenal(+Zona fasciculada y reticular). Remision en 80% de px con E. de CushingHipercolesterolemia, alteración hepática y ginecomastia.5. Etomidato: Inductor de anestesia P450c11; via IV ->
Hipercortisolismo resistente/ grave.
BIBLIOGRAFIA Endocrinología básica y clínica Greenspan 9na Ed.http://www.seep.es/privado/documentos/consenso/
cap18.pdf