Post on 09-Nov-2015
Evolucion del Trastorno de Deficit de Atencin / Hiperactividad TDAH
1900 1920 1940 1960 1980
1902 Defecto Mrbido del Control Moral
2000
1960 Disfuncin
Cerebral Mnima
1968 Reaccin Hperkintica
de la Infancia (DSM-II)
1980 Deficit de Atencin
+ or - Hiperactividad (DSM-III)
1987 Trastorno de Deficit
Atencional con Hiperactividad (DSM-III-R)
1994 El TDAH incluye los subtipos Primariamente Inatentos, Hiperactivos o combinados
(DSM-IV)
2003
1937 Introduccin de las
Anfetaminas en el tratamiento de nios hiperactivos
1956 Introduccin del
Ritalin (methyl-fenidato)
2002
La FDA aprueba StratteraTM
Ritalin is a registered trademark of the Novartis Corporation http://www.strattera.com/cnt_whatis_a/hist_adhd.html
Criterios Diagnsticos DSM-IV TR Cualquiera (A) o (B):
A. 6 o ms de los siguientes sntomas de inatencin deben persistir por al
menos 6 meses:
1. Falla frecuentemente en prestar rigurosa atencin a los detalles
2. Frecuentemente tiene dificultades en mantener la atencin en tareas o
juegos
3. Frecuentemente parece no estar escuchando cuando se le habla
4. Frecuentemente no cumple completamente las instrucciones
5. Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades
6. Frecuentemente evita tareas que requieran un esfuerzo mental
sostenido
7. Frecuentemente pierde elementos necesarios para sus tareas o
actividades
8. Frecuentemente son fcilmente distrado por estmulos externos
9. Frecuentemente olvidadizo en las actividades diarias
B. 6 (o ms) de los siguientes sntomas deben persistir por al menos 6 meses:
Hiperactividad
1. Frecuentemente agita las manos o pies o se retuerce en el asiento
2. Frecuentemente abandona el asiento en el aula o en otras situaciones
3. Frecuentemente corre o trepa en forma excesiva
4. Frecuentemente dificultad en participar tranquilamente en actividades
ociosas
5. Frecuentemente "listo para salir" o acta como movido por un motor"
6. Frecuentemente habla excesivamente
Impulsividad
1. Frecuentemente dispara la respuesta antes que termine de
formularse la pregunta
2. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno
3. Frecuentemente interrumpe o se entromete (p. ej. en conversaciones o
juegos)
Criterios Diagnsticos DSM-IV TR
AD/HD: subtipos segn
DSM-IV
Predominantemente Inatento: cumple criterios DSM-IV de
inatencin pero no cumple criterios de hiperactividad / impulsividad
Predominantemente Hiperactivo: cumple criterios DSM-IV de
hiperactividad e impulsividad, pero no de inatencin
Combinado
Criterios diagnsticos &
epidemiologa La alteracin debida a los sntomas debe manifestarse en 2 o
ms mbitos (ej. [Escuela o trabajo] + hogar)
Debe haber una clara evidencia de alteracin clnicamente
significativa en el funcionamiento social, acadmico u
ocupacional.
Existe la posibilidad de remisin parcial de los sntomas al
llegar a la adolescencia -aunque el trastorno no se cura
Prevalencia en nios 5-8% segn las series
Prevalencia en adultos 4% (50-60% de los casos de ADHD de
comienzo infantil persisten en la adolescencia y adultez)
Qu es el AD/HD? Criterios: ICD-10 versus
DSM IV
Inatencin
Impulsividad
Trastorno de la actividad
(ex-Hiperactividad)
Tipo hiperactivo -impulsivo
314.01
Tipo inatento 314.00
Sndrome hiperkintico
F90
Tipo Combinado
314.01
Esto da cuenta de diferencias en incidencia/prevalencia, ya que difiere la herramienta diagnstica.
Estadsticas
2-6% de los alumnos (edad 6 16) muestran sntomas de AD/HD
La hiperactividad es ms frecuente en varones
En un 70% de los pacientes la sintomatologa calma
en la adolescencia
30% conservan sntomas que necesitan tratamiento
en la adultez
TDAH: Un Trastorno Continuo
Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments.
Compr Psychiatry 1996;37:393-401; Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:205-17.
Trastorno Familia Escuela Social Individuo
Hiperactividad
Interfiere con las rutinas en las comidas,
horas de dormir
No para de moverse,
Molesta a los otros nios
Se siente rechazado Pierde la
autoestima
Otros nios no lo invitan
a eventos sociales
Sn
tom
as
Inatencin
Padres reportan inatencin; hacer
la tarea es una pesadilla
Se Retrasa con la tarea escolar
Los nios reportan que
hacen trampas en los juegos
Piensa de s mismo que no es inteligente
Impulsividad Destructivo Descuelga Respuestas
inapropiadas
Frequentemente se mete en problemas
No espera su turno
A PADRE A MAESTROS
A SUS COMPAEROS
ADDH
ENOJAN AGOTAN
FRUSTRAN
- REFUERZO POSITIVO DE ACTITUDES -AUMENTAR LA AUTOESTIMA. - DESTACAR LO POSITIVO DE SU PERSONALIDAD. - NO CRITICARLO - NO DESVALORIZARLO FRENTE A SUS FAMILIARES - ELOGIARLO
-SE SIENTEN DIFERENTES -BAJA AUTOESTIMA -SON CRITICADOS -SE SIENTEN RECHAZADOS -SE SIENTEN EXPULSADOS
ACTITUDES POSITIVAS ACTITUDES NEGATIVAS
ESTOS NIOS
Comorbilidad
31% sin comorbilidad
61% con comorbilidad
Tics 11%
ADHD 31%
T.de conducta
14%
Depresin y trastorno
bipolar4%
Ansiedad
34%
ODD 40%
Jensen et al. J Am Acad. Child adolesc. Psychiatry, 2001 Feb casos: 579
Comorbidity in Adults with ADHD
Multiple
Anxiety
Disorders
ADHD
alone
Bipolar
Disorder
Tics
Disorders
Major
Depressive
Disorder
Evolucin sin tratamiento
25-50% repitentes
37% no culmina la secundaria
5% termina la Facultad
Embarazos precoces, transgresiones, abuso
de sustancias, subempleo, mayores cambios
laborales
Escuela
Estado laboral Status
socioeconmico
Relacin con los pares
Estado marital
Accidentes de trnsito
Abuso de sustancias
Delincuencia
Los mltiples impactos del
AD/HD
ADHD
Resultados en salud y ADHD en nios
Riesgos del desarrollo en nios
Trastornos del aprendizaje
Trastornos del lenguaje expresivo y pragmatismo del lenguaje, lenguaje social
Trastornos del habla como resultado de problemas en el procesamiento ejecutivo
Alteracin del lenguaje receptivo
Trastorno de la coordinacin motriz, aumento del riesgo de lesiones no ceflicas
Barkley R. J Clin Psych, 2002;63(suppl 12):10-15
Resultados en salud y AD/HD en
adolescentes y adultos
Trastornos comrbidos DSM-IV en adolescentes y adultos AD/HD Trastorno oposicionista desafiante
Trastorno de conducta
Conducta/actividad antisocial
Resultados educacionales Repitencia 42% (vs 13% en controles)
Suspensin 60% (vs 19%)
Expulsin 14% (vs 6%)
Peor promedio acadmico; mayor tasa de desercin escolar
Resultados en empleo 3 veces ms probabilidad de despido vs controles sin ADHD; peor desempeo laboral
Resultados en conduccin de vehculos Multas por exceso de velocidad
Choques
Conductas viales imprudentes, bajo tiempo de reaccin
40% de ADHD tuvieron al menos 2 accidentes en adultez joven (vs 6%)
60% de ADHD tuvieron accidente de trnsito con lesiones (vs 17%)
Cancelacin de registro para conducir 3 veces ms que controles
No concurren a citacin de juzgado de faltas o no contratan abogado
Barkley R. J Clin Psych 2002;63(suppl 12):10-15
Resultados en salud y AD/HD en
adolescentes y adultos
Resultados sexuales y reproductivos Inicio de la actividad sexual ms tempranamente
Mayor nmero de parejas sexuales; no sostienen relaciones prolongadas
Menor uso de anticoncepcin que controles
Alta tasa de embarazo adolescente
Alta tasa de ETS (4 veces mayor que en controles)
Nmero de nacimientos para grupo ADHD:controles hacia los 20 aos es 42:1
Mayora de bebs nacidos de estos embarazos a cargo de abuelos o en adopcin
Resultados en cuidado de salud Aumento de los costos en salud (similar a asma)
Ms probabilidad de lesiones mayores o asma que controles
Ms internaciones en hospital
Mayor atencin ambulatoria y en guardia
Abuso de sustancias: cafena, tabaco, alcohol, marihuana
Barkley R. J Clin Psych 2002;63(suppl 12):10-15
AD/HD: ms del 50% contina en la
adultez Los criterios clnicos no desaparecen sino que se transforman:
La hiperactividad se transforma en una sensacin de desasosiego
Paciente adicto al trabajo; elige slo trabajos muy activos
Actividad constante le trae conflictos familiares
Abrumado, agenda abarrotada, no llega a terminar nada
Baja tolerancia a la frustracin, arranques temperamentales, renuncias
intempestivas al trabajo; alta tasa de despidos
La inatencin se manifiesta ms en reuniones, lectura, trabajo administrativo
burocrtico, no puede permanecer sentado.
Procrastinacin (tendencia a postergar tareas y obligaciones que le implican un
esfuerzo)
Es considerado por sus pares como inteligente pero lento, ineficiente,
desorganizado con un mal manejo del tiempo.
Diagnstico Antecedentes y anamnesis que incluyan entrevistas
con pacientes, padres y maestros
Cuadro clnico (differentes criterios entre DSM-IV
(AAP) e ICD-10 (OMS).
Escalas (CRS, CBCL, etc.)
Exclusin de otros trastornos mdicos (ej. epilepsia,
dao cerebral, hipertiroidismo) y neuropsiquitricos
(esquizofrenia)
Examen fsico
EEG, laboratorio, coeficiente intelectual
Tratamiento
El tratamiento del ADHD
siempre debe combinar
mtodos educacionales,
psicoteraputicos
y psicofarmacolgicos.
Farmacoterapia
del ADHD
Historia
Bradley 1937 Benzedrina
Estimulantes: aprobados por la FDA en mayores de 6 aos Metilfenidato: 0.3 a 1/2 mg/kg/da ,vida media corta con varias
administraciones diarias Responden el 80% de los nios, se puede suspender los fines de semana y durante las vacaciones, dosis mxima en el momento de mayor concentracin .En caso de efecto rebote por la tarde administrar dosis menores antes de las 4 de la tarde para evitar el insomnio. Puede dar hipertensin e inapetencia y exacerbar tics.
Pemolina Magnsica: Controles hepticos, 1 toma diaria, latencia de 3 semanas
Clonidina y Guanfacina: vida media corta dosis 0,05 mg al inicio, aumentar cada 2 o 3das dosis 0,1 mg 4 veces por da adrenrgicos alfa 2 riesgo de hipotensin e hipertensin al suspender el frmaco
Antidepresivos Bupropin: acta sobre la noradrenalina y dopamina post-
sinptica. Riesgo de desencadenar crisis convulsivas 1 toma diaria
Estabilizantes del nimo
En 1927, la habilidad de la anfetamina para elevar la presin sangunea, contraer los vasos sanguneos, y dilatar los pequeos sacos bronquiales, inici el negocio de los dilatadores bronquiales con el inhalador Benzedrina. Tras la anfetamina propiamente dicha (Benzedrina), aparece la dextroanfetamina (Dexedrina), y en 1938 la metanfetamina (Methedrina): la amina ms activa sobre el SNC. Un reporte de la industria farmacutica en 1946, listaba 39 desrdenes diferentes para los que la Benzedrina era el tratamiento recomendado (Tyler, 1995
Las anfetaminas seran usadas para fines tan variados como la narcolepsia, las crisis de hipo, la prevencin del mareo terrestre, martimo y areo, la obesidad, la depresin, la hiperactividad en nios, el tratamiento de sobredosis por sedantes, rehabilitacin del alcoholismo, hbito de otras drogas, depresin e histeria con altas dosis inyectadas (el llamado shock anfetamnico).
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos estimulantes son:
Los ms estudiados
Los ms frecuentemente usados
Los ms eficaces
Agentes de primera lnea
Neurotransmisores involucrados
en el TDAH
Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina estan consistentemente implicadas
Sistemas Atencionales
Neurotransmisor Implicado
Actividad
Posterior
Noradrenalina
Posterior
Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit
Hyperactivity Disorder: Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-272; Mefford and
Potter et. al Medical Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000
Anterior
Noradrenalina y Dopamina
Anlisis de datos Preparacin para
la respuesta
Anterior Desconexin con el estmulo. Cambio de foco a un nuevo estmulo. Prestar atencin al nuevo estmulo
Estimulantes
El uso de estimulantes comenz en los aos '30, cuando se descubrieron sus efectos psicotrpicos y estimulantes sobre el sistema dopaminrgico
Al principio se utilizaron slo anfetamina y metanfetamina
Las primeras descripciones del uso de metilfenidato en Disfuncin Cerebral Mnima datan de los aos '60.
Se encuentran descripciones detalladas en los '80 por Wender et al.
Mejora de las funciones
ejecutivas
19,3
32,4
0
10
20
30
40
1er trim.
placebo
atomoxetina
Foco
Activacin
Esfuerzo
Emocin
Memoria
Accin
Metilfenidato (Ritalina)
Respuesta favorable en 80% de los pacientes
Mejora la hiperactividad, la inatencin y el trastorno
conductual
Rpida efectividad
Efecto prolongado sobre el control de la conducta social
Metilfenidato de liberacin
inmediata
La accin
comienza a los 20 40 minutos
dura 2-4 horas
Administracion: de 10 a 60 mg. Comenzar con 5 mg
dos veces por dia con incremento gradual de 5 a 10
mg por semana.
Es necesaria una nueva toma cada 4 horas a menudo
obligatoria durante horas de clase
Se requieren dosis con picos plasmticos a lo largo del
da e intervalo sin droga por la noche
Hechos y Problemas:
Mitos y Realidades del tratamiento
con estimulantes El uso de estimulantes conduce al abuso de sustancias.
El tratamiento se debe discontinuar al llegar a la adolescencia.
El tratamiento con estimulantes produce trastornos del crecimiento en nios.
Este trastorno persiste en la adolescencia y adultez en ms de un 50% de los casos, y se halla indicado continuar con el tratamiento.
Existe controversia en este punto, y hay evidencia de que los trastornos del crecimiento se podran deber a la enfermedad y no al tratamiento en s.
Se demostr que los adolescentes y adultos con ADHD tratados con metilfenidato disminuyeron un 85% su riesgo relativo de padecer abuso de sustancias
Ritalina LA (SODA)
Un rpido inicio de accin por la maana, con dosis matinal alta
Un doble pico farmacocintico con niveles plasmticos altos durante el Objetivos de su desarrollo da
Una duracin de accin de alrededor de 8 10 hs para cubrir el da escolar/laboral, pero que no interfiriese con el sueo nocturno
Fcil de deglutir, sin interaccin con los alimentos
Fcil de rotar desde la medicacin estndar
Varias presentaciones para una dosificacin individualizada
Objetivos de su desarrollo:
Ritalina LA farmacocintica
Va oral
Metabolismo independiente del CP450
Cpsulas rellenas de dos tipos de grnulos (50% y 50%):
Grnulos de metilfenidato de liberacin inmediata
Grnulos de metilfenidato de liberacin extendida
Ritalina METODO SODAS
Forma de liberacin:
02
4
6
8
10
0 4 8 12 16 20 24Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet 2003;42(4):393-401.
Inicio Rpido 8 hs de duracin Mismo inicio de accin que Ritalina de liberacin inmediata
Liberacin bimodal que simula 2 tomas diarias (1 liberacin
inmediata, el otro 4 horas despus
Ritalina LA
Dosis inicial recomendada: 20 mg/da
Cpsulas de 20, 30 y 40 mg
Incrementos recomendados: 10 mg/d
Opcin sprinkle: se puede abrir la cpsula y espolvorear sobre
alimentos blandos no calientes (postrecitos, flancitos, yogur, pur
de manzana)
Fcil conversin desde metilfenidato de liberacin inmediata
Posologa:
Efectos colaterales:
Nerviosismo, insomnio al principio del tratamiento;
generalmente se controlan reduciendo la dosis y/u
omitiendo la dosis de la tarde.
Disminucin del apetito transitoria.
Cefalea
Taquicardia, palpitaciones
Dolor abdominal al comienzo del tratamiento; se alivia con
la ingestin concomitante de alimentos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al metilfenidato o a cualquiera de los excipientes de Ritalina.
Uso de Ritalina durante el tratamiento con IMAO (por produccin de crisis hipertensivas). Esperar un mnimo de 15 das entre el uso de una y otra droga.
Ansiedad, agitacin, hipertiroidismo, arritmias cardacas, angor severo y glaucoma.
Pacientes con tics motores, o antecedentes familiares o diagnstico de sndrome de Tourette.
Interacciones:
El metilfenidato puede inhibir el metabolismo de:
anticoagulantes cumarnicos,
algunos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona,
primidona),
fenilbutazona
antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina,
desipramina).
No combinar metilfenidato + clonidina u otro agonista -2
con accin central
Si se usan anestsicos voltiles halgenos en caso de una
ciruga debe interrumpirse el tratamiento con Ritalina antes
de la misma.
No se han informado interacciones con otros frmacos.
Puede ser necesario disminuir las dosis de estas drogas
Cmo se realiza el pasaje?
El pasaje se puede realizar de un da para el otro
El pasaje a veces requiere un nuevo ajuste de dosis
ATENCION: Comenzar con dosis demasiado altas puede conducir a efectos colaterales iniciales y mal cumplimiento!
40 mg una vez por da Si 20 mg 2 veces/da
30 mg una vez por da Si 15 mg 2 veces/da
20 mg una vez por da Si 10 mg 2 veces/da
Dosis recomendada de Ritalina LA Dosis previa de metilfenidato
Efectos sobre
dopamina: Incremento en el rea prefrontal
Mejora la funcin ejecutiva
No aumenta la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens
Escasa probabilidad de abuso
No aumenta la actividad en el estriado
No aumentan los tics motores
Efecto dopaminrgico Las anfetaminas incrementan los niveles de dopamina, estimulando la liberacin presinptica ms que bloqueando la recaptacin (lo ltimo sucede en el caso de la cocana).activa el "ncleo accumbens" (centro dopaminrgico del placer) vivencia de euforia
Las redes dopaminrgicas del cerebro estn estrechamente vinculadas a los comportamientos de:
exploracin, vigilia, bsqueda del placer, rechazo activo del castigo (huida
o combate).
La poca actividad disminucin del movimiento espontneo, rigidez muscular y temblor. La sobreestimulacin sntomas de paranoia y pnico.
Atomoxetina (Strattera/Recit)
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina
Dosis 10,18, 40 y 60 mg.
Mayor absorcin a las 2 hs. Con disminucin paulatina a las 24 hs
Vida media de eliminacin aprox. 5 hs.
Responden mejor teraputicamente ante las dosis ms elevadas
0,5 mg/kg/dia aumentar despus de tres das hasta dosis de 1,2 mg/kg/dia dividido maana y tarde.
Efecto noradrenrgico Clave en el efecto anfetamnico es la potenciacin de la transmisin noradrenrgica, y la estimulacin del "locus coeruleus", centro del sistema.
sensacin subjetiva de estar especialmente "despierto",
percepcin ms intensa de los sucesos circundantes,
capacidad de interaccin expandida.
aumento en el nivel de alerta , atencin y aprendizaje,
adquisicin y la asociacin de nuevos conocimientos.
respuesta a las seales de recompensa.
rpida reaccin a las gratificaciones que ofrece el entorno: que pasan a ser causa de placer subjetivo.
mejora la capacidad para cumplir tareas que sean en principio repetitivas y molestas.
Efecto serotoninrgico
El sistema serotoninrgico, aunque en menor medida, tambin es estimulado por las anfetaminas.
Estabiliza el humor
Modera la adrenalina/noradrenalina/dopamina
En el cuerpo estriado, las neuronas serotoninrgicas inhiben a las neuronas dopaminrgicas, lo que provoca una disminucin del movimiento
Algoritmos en Nios con
TDAH
Algoritmo para el tratamiento de nios TDAH (
Academia Americana de Pediatra 2000)
N i o s q u e p r e s e n t a n
d i a g n s t i c o s d e T D A H
1
V e r l a g u i a d e p r c t i c a c l n i c a :
D i a g n s t i c o y E v a l u a c i n d e l
n i o T D A H
M d i c o s , P a d r e s , N i o s y M a e s t r o s :
A ) Id e n t i f i c a r O b j e t i v o s y r e s u l t a d o s
B ) D e s a r r o l l a r u n p l a n d e
t r a t a m i e n t o c o m p r e n s i v o
C ) E v a l u a r l a s r e s p u e s t a s a l p l a n d e
t r a t a m i e n t o
2
1 . - L o s c l n i c o s e n c u i d a d o s
p r i m a r i o s d e b e n e s t a b l e c e r u n
p r o g r a m a q u e r e c o n o z c a e l T D A H
c o m o u n a c o n d i c i n c r n i c a
1 C o n s i d e r a r i n d i c a r
m e d i c a c i n e s t i m u l a n t e
2 R e f o r z a r l a t e r a p i a
c o n d u c t u a l
H a y r e s p u e s t a
a l p l a n d e
t r a t a m i e n t o ?
3
E s t e l n i o c o n
m e d i c a c i n
e s t i m u l a n t e
8
N OIr a l c u a d r o
2 C )
N O
9 1 0
M o n i t o r e o C l n i c o d e
r u t i n a
E l m d i c o d e b e
p e r i o d i c a m e n t e
m o n i t o r e a r e l
S I
4
F u e t r a t a d o c o n
t o d a l a
m e d i c a c i n *
S I
1 C o n s i d e r a r o t r a
m e d i c a c i n *
e s t i m u l a n t e
2 R e f o r z a r l a
t e r a p i a c o n d u c t u a l
1 11 2
Ir a l c u a d r o
2 C )
1 3
N O
S I
E s l a r e s p u e s t a
a d e c u a d a a l p l a n
d e T r a t a m i e n t o ?
5
Ir a l c u a d r o 2
6
E s l a a d h e r e n c i a a l a
m e d i c a c i n e s t i m u l a n t e
o a l a t e r a p i a
c o n d u c t u a l p o b r e ?
1 4
Ir a l c u a d r o
1 7
1 6
S I
1 5
V o l v e m o s
a l c u a d r o 4
7
S I
Ir a l cuad ro 2B ,C
A lgoritm o p ara e l tra tam ien to d e
n i os T D A H ( A cad e m ia
A m erican a d e P ed ia tra 2000)
N O
*Excluyendo la Pemolina
Salir de la guia y
buscar tratamiento
adecuado
18
Se apunt a los
sintomas
apropiados?
Volver al
cuadro 2
Continua del
cuadro 16
17
Es el
diagnstico
correcto?
coexisten
sintomas
asociados?
Los clnicos deben
considerar la medicacin de
2 linea despues de haber
sido tratado con todos los
medicamentos estimulantes
El clnico evalua y
trata los sintomas
asociados
19
2120 22
23 24
NO
NO
SI
SI SI
NO
(Continuacin del cuadro anterior)
Paso 0
Diagnstico y asesoramiento Familiar
referente a las alternativas del
tratamiento
Cualquier paso puede
ser salteado
dependiendo del
cuadro clnico
Paso 1 Monoterapia: Metilfenidato, anfetamina
Paso 2Monoterapia: estimulantes no usados
en paso 1
Paso 3 Monoterapia alternativa: Pemolina*
Paso 4 Bupropin, Imipramina o Nortriptilina
Paso 5 Antidepresivos no usados en Paso 4
Responde
Responde
Responde
Responde
Responde
Responde
Respuesta Parcial
o No Responde
Respuesta Parcial
o No Responde
Respuesta Parcial
o No Responde
Respuesta Parcial
o No Responde
Respuesta Parcial
o No Responde
Algoritmo para el Tratamiento
TDAH sin Trastornos
Comrbidos( Academia Americana de Psiquiatria de
Continuacin
Continuacin
Continuacin
Continuacin
Continuacin
No Medicacin
Tratamientos Alternativos
Paso 6 Agonistas Alfa **
* Monitoreo de la funcin Heptica
** Efectos adversos Cardiovasculares
Mantenimiento
TDAH con Trastornos
Psiquitricos Comorbidos
1.- TDAH comorbidos con depresin o
con trastornos de ansiedad.
2.- TDAH con trastornos de tics.
3.- TDAH con agresin severa
(trastorno explosivo intermitente)
Monoterapia: Estimulantes (Metilfeneidato,
Dextroanfetamina o sales mixtas de
Anfetamina) 2 semanas
Continuar
TDAH comorbidos con depresin o con
trastornos de ansiedad. Academia Americana de Psiquiatra para Nios y Adolescentes. PLISZKA (Ao 2000)
Paso 0 Asesoramiento, diagnstico
y consulta familiar (trat. Alternativos)
No medicacin
Tratamiento alternativos
Paso 1
Continuar con estimulantes y
Comenzar con
algoritmo de Depresin
Comenzar con el algoritmo
de Depresin sin estimulantes
Depresin mejora, TDAH persiste
Se prueba con otro estimulante
Paso 2
Se puede saltear algn paso
de acuerdo al resultado clnico
TDAH y Depresin
responden
TDAH mejora,
Pero no la Depresin
TDAH y Depresin
No mejoran
TDAH con trastornos de tics. Academia Americana de Psiquiatra para Nios y Adolescentes. PLISZKA (Ao 2000)
Paso 0
Paso 1
Se puede saltear algn paso
de acuerdo al resultado clnico
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Responde
NO SI
Asesoramiento, diagnstico
y consulta familiar (trat. Alternativos)
No medicacin
Tratamiento alternativos
Monoterapia:
Estimulantes
TDAH Aumento de tics?
Seguir con el
Algoritmo de TDAH
Combinar con estimulantes
Continuacin
Risperidona
Alfa Agonista***
Continuacin
Pemozida
Continuacin
Haloperidol
Continuacin
Mantenimiento
Responde
Responde
Responde
Respuesta parcial
o no responde
Respuesta parcial
o no responde
Respuesta parcial
o no responde
Respuesta al TDAH
Respuesta parcial o
no responde al TDAH
TDAH con agresin severa (trastorno explosivo intermitente) Academia Americana de Psiquiatra para Nios y Adolescentes. PLISZKA (Ao 2000)
Paso 0
Paso 1
Se puede saltear algn paso
de acuerdo al resultado clnico
Paso 2
Paso 3
Paso 4
SI
Asesoramiento, diagnstico
y consulta familiar (trat. Alternativos)
No medicacin
Tratamiento alternativos
Monoterapia:
Estimulantes
TDAH Subsiste la agresin
Siguiente paso
Algoritmo de TDAH
Continuacin
Estabilizadores del humor
o Alfa Agonista**
Continuacin
Continuacin
Continuacin
Mantenimiento
Responde
Responde
Responde
Respuesta parcial
o no responde
Respuesta parcial
o no responde
Respuesta parcial
o no responde
Respuesta al TDAH
Respuesta parcial o
no responde al TDAH
Medicacin no prescripta
en el paso anterior
Antipsicticos atpicos
o neurolpticos***
** Precaucin: Efectos adversos cardiovasculares
*** Precaucin: Riesgo de sntomas extrapiramidales o diskinesia tarda
Muchas Gracias
F91.3 Trastorno negativista desafiante (313.81)
Criterios para el diagnstico
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que
dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los
siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus
obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
7. a menudo es colrico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento
se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en
sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro
clnicamente significativo en la actividad social,
acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
o de un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si
el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno
antisocial de la personalidad.
Resultados en salud y AD/HD en
adolescentes y adultos Trastornos comrbidos DSM-IV en adolescentes y adultos AD/HD
Trastorno oposicionista desafiante
Trastorno de conducta
Conducta/actividad antisocial
Resultados educacionales Repitencia 42% (vs 13% en controles)
Suspensin 60% (vs 19%)
Expulsin 14% (vs 6%)
Peor promedio acadmico; mayor tasa de desercin escolar
Resultados en empleo 3 veces ms probabilidad de despido vs controles sin ADHD; peor desempeo laboral
Resultados en conduccin de vehculos Multas por exceso de velocidad
Choques
Conductas viales imprudentes, bajo tiempo de reaccin
40% de ADHD tuvieron al menos 2 accidentes en adultez joven (vs 6%)
60% de ADHD tuvieron accidente de trnsito con lesiones (vs 17%)
Cancelacin de registro para conducir 3 veces ms que controles
No concurren a citacin de juzgado de faltas o no contratan abogado
Barkley R. J Clin Psych 2002;63(suppl 12):10-15
Criterios para el diagnstico del
F91.8 Trastorno disocial (312.8)
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o
normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de
tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo
menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas fsicas
3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja,
pistola) 4. ha manifestado crueldad fsica con personas 5. ha manifestado crueldad fsica con animales
6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a
otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este
comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres
o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando
esta prctica antes de los 13 aos de edad
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este
comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres
o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando
esta prctica antes de los 13 aos de edad
GRAVEDAD
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas
son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico o los problemas de comportamiento
causan daos considerables a otros.
Muchas Gracias