¿Qué hay de nuevo, viejo?

Nuevas miradas sobre la vieja EPOC

Juan Enrique CIMAS HERNANDOMédico de familia

Centro de Salud de Contrueces – VegaGijón - Asturias

Beta-bloqueantes y EPOC

¡Cuidado!No usar en

Insuficiencia Cardiaca ni en

enfermedades bronquiales

Ya se intuía en 2008…

Se aportaban datos en 2009…

…y en 2010…

…y se confirmaba en 2011

Antibióticos en la EPOC estable

GOLD 2010

Pero… azitromicina

Y moxifloxacino…

Y… ¡sorpresa!

GOLD 2012

• Valorar los síntomas

• Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la

espirometría

• Valorar el riesgo de exacerbaciones

• Valorar la presencia de comorbilidades

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC

Escala mMRCde disnea

Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

Grado 1Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente

poco pronunciada.

Grado 2La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otraspersonas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a

descansar al andar en llano al propio paso.

Grado 3La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100

metros o después de pocos minutos de andar en llano.

Grado 4La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades

como vestirse o desvestirse

Valoración del grado de obstrucción

Riesgo de exacerbaciones

Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año

• Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo

• Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto

GOLD 2011GOLD 2011

C D

BA

IV

III

II

I

≥ 2

0 - 1

MRC = 2 / CAT = 10

Síntomas

FE

V1

(Cat

ego

rias

GO

LD

) Exa

ce rbac io

nes

≥<

Tratamiento NO farmacológico

Paciente Esencial Recomendado Según guías

A Abandono del tabaco (puede

incluir tratamiento farmacológico)

Ejercicio físico Vacuna gripe

Vacuna neumococo

B, C, D

Abandono del tabaco (puede

incluir tratamiento farmacológico) Rehabilitación

Pulmonar

Ejercicio físico Vacuna gripe

Vacuna neumococo

Tratamiento según grupos de Tratamiento según grupos de gravedadgravedad

(GOLD 2011)(GOLD 2011)Grupo Primera elección Segunda elección Alternativa

ASABA

oSAMA

(a demanda)

LAMAo

LABAo

SAMA + SABA

Teofilina

BLAMA

oLABA

(pautados)

LAMA + LABATeofilina

SABA y / o SAMA

C CI +LABA o LAMA

LAMA + LABA

Teofilina

SABA y / o SAMA

Valorar IPDE4

D CI +LABA o LAMA

CI + LAMA + LABAo

CI + LABA + IPDE4o

LAMA + IPDE4o

CI + LAMAo

LAMA + LABA

Teofilina

SABA y / o SAMA

Carbocisteína

Y… ¡más sorpresas!

Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

FEVFEV11:: 33%33% 35%35% 32%32%

Disnea:Disnea:

IMC:IMC:

6MWT:6MWT:

2/42/4

34 kg/m34 kg/m22

280 m280 m

4/44/4

18 kg/m18 kg/m22

157 m157 m

1/41/4

26 kg/m26 kg/m22

410 m410 m

Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas

con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir

la existencia de un fenotipo “exacerbador”

Agustí et al Resp Res 2010

Estudio ECLIPSENúmero de exacerbaciones el año previo

Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidadexacerbaciones graves predice la mortalidad

Sin exacerbaciones1-2 exacerbaciones/año*≥3 exacerbaciones/año*

* Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio

Probabil idad de supervivencia1,0

0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)

p <0,0002

p = 0,069p <0,0001

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Fenotipo agudizador(≥ 2

agudizaciones/año)

Fenotipono agudizador

(< 2 agudizaciones/ año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipos en la EPOC

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

B

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Esp

irom

etr ía

+ P

BD

Rx tó

rax (P

A y L

)A

na

lítica¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no agudizador,

con enfisema o bronquitis crónica

A

No

¿Tos y expectoración crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixtoEPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo agudizador con

enfisema

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

I(Le

ve)

II(M

odera

do)

III(G

rave)

IV(M

uy grave)

II

III

IV

I

Síntomas y/o CAT

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fe

no

tipo

m

ixto E

PO

C-

Asm

a( ± a

gud

izac.)

Fe

no

tipo

a

gud

izad

or tip

o

bron

quitis

crón

ica

Fe

no

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agu

diza

do

r tip

o e

nfise

ma

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A

Fe

no

tipo

m

ixto E

PO

C-

Asm

a( ± a

gud

izac.)

Fe

no

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a

gud

izad

or tip

o

bron

quitis

crón

ica

Fe

no

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agu

diza

do

r tip

o e

nfise

ma

B LA

BA

+ C

sI LA

BA

+ L

AM

A +

Cs

I

+II

III

IV

I

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diza

cion

es

Fe

no

tipo

m

ixto E

PO

C-

Asm

a( ± a

gud

izac.)

Fe

no

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a

gud

izad

or tip

o

bron

quitis

crón

ica

Fe

no

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agu

diza

do

r tip

o e

nfise

ma

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ)No BQ

IBCNo IBCL

AM

A o

LA

BA

+

Co

rtico

ide

s in

h.

II

III

IV

I

Fe

no

tipo

m

ixto E

PO

C-

Asm

a( ± a

gud

izac.)

Fe

no

tipo

a

gud

izad

or tip

o

bron

quitis

crón

ica

Fe

no

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agu

diza

do

r tip

o e

nfise

ma

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diza

cion

es

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

D

LAMA o LABA

ooCort. inh. IFD4

++

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ)No BQ

IBCNo IBC

II

III

IV

I

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fe

no

tipo

m

ixto E

PO

C-

Asm

a( ± a

gud

izac.)

Fe

no

tipo

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o

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crón

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Fe

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agu

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do

r tip

o e

nfise

ma

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diza

cion

es

GesEPOC GOLD 2011

Julio (enfisema)No agudizacionesDisnea 4FEV1 34%

LAMA + LABA(+ teofilina)

CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o

LAMA

Marta (BC)> 2 agudizacionesDisnea 2FEV1 48%

LAMA + LABACI

ROFLUMILASTANTIBIOTICOS

CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o

LAMA

Luisa (FMEA)< 1 agudizaciónDisnea 3FEV1 62,9%

CI + LABA LAMA y/o LABA

Comparación del tratamiento según la guía uti l izada

CONCLUSION

???