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ACTUALIZACIÓN COMPENDIO DIPLOMADO UCI 2018.
CONTENIDO
1. Trauma Complejo …………………………………………………………………… 42
2. Ventilación Mecánica UCI ………………………………………………………….. 44
3. Vasoplegía. Escenarios de shock ..…..…………………………………………….... 55
4. Metas de Reanimación en Sepsis …………………………………………………… 59
5. Antimicrobianos en Infecciones Intraabdominales ……………………………….. 85
6. Umbrales de transfusión de glóbulos rojos y almacenamiento………………….... 88
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Nombre del artículo Failure to clear elevated lactate predicts 24-hour mortality in trauma patients
“Falla en la depuración del lactato como predictor de mortalidad a
las 24 horas en el paciente traumatizado”
Revista The journal of Trauma and Acute care surgery, Wolter kluwer Health.
Año de publicación 2015
Autores Zachary D.W. Dezman, MD, MS, Angela C. Comer, MS, Gordon
S. Smith, MBChB, MPH, Mayur Narayan, MD, MPH, MBA, Thomas M.
Scalea, MD, and Jon Mark Hirshon, MD, MPH, PhD
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
La estimación del grado del shock y su adecuada resucitación son la piedra angular del cuidado en los
pacientes con lesiones graves, generalmente los signos vitales son el indicador inicial del estado
hemodinámico del paciente, pero sabemos que de esta forma se podría subestimar la verdadera gravedad
del shock. Por lo que se han estudiado otras medidas más precisas como el déficit de base y la saturación
venosa central de oxígeno.
Desde 1993, Abramson et al. demostraron como la depuración de lactato a niveles normales fue el predictor
más preciso de desenlace en un paciente critico posterior a trauma, además encontraron un aumento
gradual de la mortalidad a medida que aumentaba el tiempo de depuración del lactato, y es de resaltar,
que todos los pacientes cuyos niveles de lactato llegaron a metas dentro de las primeras 24 horas
sobrevivieron.
En los últimos años, las técnicas de reanimación en trauma han cambiado dramáticamente, el concepto de
reanimación hipotensiva, que hace referencia a mantener al paciente con presiones arteriales ligeramente por
debajo de los valores normales mientras la hemorragia es controlada, ha venido extendiéndose en muchos
centros de trauma. Adicionalmente, la resucitación de control de daños, en la cual se limita el volumen de
cristaloides administrados, y hace énfasis en el uso de hemoderivados, en especial el uso temprano de
plasma, ha mostrado mejoría en el desenlace de estos pacientes. El lactato es un producto del metabolismo
anaerobio y es un sensible marcador del shock y refleja la calidad de la resucitación, adicionalmente, se ha
demostrado que es un excelente predictor de mortalidad, mostrando ciertas ventajas respecto a otras
estrategias, en cuanto a costo-efectivo, facilidad en su obtención, accesibilidad y rapidez con la que se puede
obtener.
Su tiempo de vida media es aproximadamente de 15-30 minutos en sujetos sanos, lo que sugiere que los
niveles de lactato pueden cambiar rápidamente en respuesta a los esfuerzos de reanimación.
En este estudio, los autores quisieron destacar el valor de la depuración del lactato más como un marcador
de mortalidad temprana (durante las primeras 24 horas) que como un marcador de mortalidad
intrahospitalaria. Realizaron una revisión retrospectiva del registro de trauma de la Universidad de
Maryland, desde 2010 hasta el 2012, (la cual no incluía causas de shock no traumáticas). Se excluyeron
aquellos que no tenían una medición de lactato dentro de las primeras 24 de la llegada, los que se
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trasladaron a otra institución o los que murieron dentro de los primeros 15 minutos de llegada al hospital
Todos los pacientes recibieron un bolo inicial de cristaloides inmediatamente después de ingresar al centro,
además se realizaron los paraclínicos standard (ultrasonografía y tomografía computarizada), una medición
inicial de lactato en el momento del ingreso y una a las 6 horas después. Además, recibieron transfusión de
hemoderivados, la cual estaba siempre disponible de acuerdo a la necesidad. La población se dividió en dos
subgrupos, en el primero se incluyeron los pacientes en quienes el nivel inicial de lactato estaba elevado (>
o = 3mmol/l) y en la segunda medición, los niveles se normalizaron (<2 mmol/l). En el segundo subgrupo se
incluyeron los pacientes con niveles iniciales elevados, en quienes en la segunda medición no se normalizo,
es decir permanencia por encima de 2 mmol/l.
Además, fue necesario realizar una regresión multivariable comparando la asociación de los niveles
iniciales de lactato y su depuración con otros factores que se han descrito como factores de pobre pronóstico
en el paciente politraumatizado. Finalmente, 18.304 pacientes tenían al menos una medición de lactato
durante las primeras 24 horas del ingreso, de los cuales solo 3.887 tenían dos mediciones, 1.506 se
incluyeron el subgrupo de depuración adecuada de lactato y los restantes 2.381 en el segundo grupo.
Los niveles de lactato con punto de corte por encima de 4 mmol/l tuvieron la mejor combinación global de
sensibilidad y especificidad para la mortalidad a las 24 horas. Sin embargo, el punto de corte que se adoptó
desde el inicio en este estudio tomo como valor de referencia niveles de lactato de 3 mmol/l, el cual tuvo
una mejor sensibilidad con una buena especificidad, un valor predictivo positivo de 3,70% y un valor
predictivo negativo de 99,72%.
Vale la pena resaltar que las concentraciones medias de lactato en las mediciones iniciales para ambos
subgrupos tuvieron una diferencia estadísticamente significativa, pero sin mayor significancia clínica. La
medición inicial se obtuvo aproximadamente a los 20 minutos del ingreso del paciente al hospital, y la
segunda medición alrededor de 251 minutos del ingreso. Finalmente, comparando ambos subgrupos, se
observó una media de edades mayor en el grupo de pobre depuración respecto al de adecuada depuración
(39,9 años vs 37,7 años respectivamente; p<0,001), al igual que las lesiones fueron más graves en el grupo
que no alcanzo niveles normales (ISS de 19,7 Vs. 13,0; p < 0.001), con una tasa de mortalidad a las 24 horas
significativamente más alta (casi siete veces mayor que en el grupo de adecuada depuración).
En el análisis multivariable, los siguientes factores se identificaron como predictores de muerte dentro de las
primeras 24 horas:
Lesión grave, determinada con el “injury severity score” (ISS) >25. OR=8,2
Pobre depuración de lactato; OR=7,4
Concentración inicial de lactato por encima de 7; OR=5,1
Paciente en estado comatoso, determinado con la escala de coma de Glasgow de 3; OR= 4,3.
Hipotensión al momento del ingreso; OR= 3,0
Edad mayor a los 65 años; OR= 2,7
Taquicardia, con frecuencia cardiaca por encima 120 latidos por minuto; OR=2,0.
Es claro que la capacidad de reanimar óptimamente a los pacientes, es importante para maximizar
la sobrevida. En ese orden de ideas, como se mencionó anteriormente, la depuración de lactato hasta
alcanzar nuevamente niveles normales fue el mejor predictor de sobrevida. Grandes cambios en la
reanimación del paciente politraumatizado se han visto, especialmente desde 1992, con el desarrollo de
técnicas que han tenido gran impacto en la sobrevida, tales como la reanimación hipotensiva y la
reanimación con control de daños. Sin embargo, no es claro su efecto a largo plazo, por ejemplo, se ha
visto que los pacientes que recibieron altas proporciones de plasma y plaquetas en relacional número
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de glóbulos rojos, tienen menos probabilidad de morir a causa de la hemorragia, pero son más
propensos a morir por complicaciones tardías, como la injuria cerebral traumática.
En este artículo adicionalmente se identificaron ciertos factores, además de la incapacidad para depurar el
lactato, como el índice de severidad de injuria (ISS), deterioro del estado neurológico, concentración
inicial de lactato, hipotensión y frecuencia cardiaca al momento del ingreso y edad, todos estos
identificados como predictores de mortalidad temprana.
Es de resaltar que, de todos los indicadores mencionados anteriormente, el único modificable es la
depuración del lactato. Adicionalmente, junto con un ISS > 25 fueron los únicos que mostraron un alto
valor predictivo para mortalidad. Pacientes con niveles iniciales de lactato por encima de 7 mmol/l
mostraron un riesgo cinco veces mayor de muerte después de 24 horas. En este estudio una gran
proporción de pacientes tenia tuvo un lactato inicial elevado, con un índice de shock normal. Sin embargo,
la mortalidad fue alta. Los pacientes en los que la concentración del lactato no cayó a niveles normales,
mostraron un aumento de la mortalidad a las 24 horas casi 7 veces superior en comparación a los que
normalizaron niveles, por el contrario, el aumento en la depuración se relacionó directamente con mejoría
de la supervivencia a las 24 horas.
De la misma forma, los niveles iniciales dentro de límites de normalidad, indican que el riesgo de muerte
es bastante bajo. Estos datos sugieren que la medición inicial debe ser una herramienta disponible
rápidamente en los centros de atención de trauma. A los pacientes cuyos niveles no disminuyen requieren
especial atención, se debe asegurar que se ha controlado la hemorragia y optimizar los esfuerzos de
reanimación. Además, encontraron que el punto de corte matemáticamente ideal fue un lactato inicial de 4
mmol/l, similar al punto de corte tomado en pacientes con sepsis. Sin embargo, el punto de corte de 3
mmol/l tiene una sensibilidad similar, pero con una mejor especificidad (0,86 y 0.68 respectivamente).
Debido a las características del lactato y los resultados de este estudio, se recomienda que los niveles de
lactato se deben obtener tempranamente y repetidas veces. Los pacientes con niveles iniciales elevados son
candidatos ideales para un abordaje con reanimación hipotensiva y con control de daños, y una vez la
hemorragia es controlada, los esfuerzos deben dirigirse a normalizar los niveles de lactato lo más pronto
posible, y se debe continuar haciendo mediciones seriadas, pues es un indicador de la calidad de la
reanimación.
En conclusión:
El lactato sérico elevado inicialmente después de una lesión es predictor de mortalidad.
El aumento en la depuración del lactato aumenta la sobrevida dentro de las primeras 24 horas.
La imposibilidad de normalizar el lactato, incrementa el riesgo de muerte durante las primeras 24
horas.
La medición seriada del lactato es un importante medidor de la calidad de la reanimación.
No se ha identificado un valor exacto como el valor ideal, sin embargo, la importancia radica en hacer
mediciones seriadas.
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Nombre del artículo Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave
Revista Medicina intensiva, editorial Elsevier.
Año de publicación 2014
Autores J.J. Egea-Guerrero, M.D. Freire-Aragóna, A. Serrano-Lázaroc,
M. Quintana-Díaz y Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de
SEMICYUC
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
La resucitación de control del daño debe iniciarse desde la escena del accidente y debe mantenerse tanto en
el quirófano como en la unidad de cuidado intensivo. Los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar
tempranamente las lesiones potencialmente letales y simultáneamente reponer adecuadamente el volumen
intravascular, tolerando una hipotensión moderada, prevenir la hipotermia, controlar la acidosis (o evitar su
progresión) optimizar el transporte de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección de la
coagulopatía inducida por trauma (CIT). Dentro de las herramientas utilizadas para el abordaje de la CIT, se
incluye la transfusión temprana de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas, reconocer aquellos factores
que pudieran ser necesarios para el paciente (fibrinógeno, crioprecipitado y complejo protrombinico) y
modular el estado de hiperfibrinólisis usando el ácido tranexámico, estas acciones se realizan de forma
simultánea a la cirugía de control de daños, cuyo objetivo es tratar inicialmente las lesiones quirúrgicas que
amenazan la vida, dejando para un segundo tiempo reparación definitiva.
Si no se controla alguno de estos elementos, el paciente caerá en algo conocido como “triada de la muerte” o
“triada letal” (hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía). La hipoxia y la hiperglucemia son dos
factores que se asocian a mortalidad, además de los previamente mencionados, a lo que llaman algunos
autores como “pentada letal”, en el que el paciente se mueve en un círculo vicioso, que finalmente provoca
el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario. En la fase inicial de la
reanimación en trauma los objetivos tensionales están dirigidos a tener una presión arterial sistólica entre
80-90 mmHg, lo que llamamos “hipotensión permisiva” y se logra retrasando el inicio de la fluidoterapia o
limitando el volumen a infundir. Los beneficios teóricos de esta estrategia consisten en mantener una
perfusión óptima/subóptima de los tejidos con el fin de evitar la disrupción del coágulo, minimizar la
hipotermia, la dilución de factores de la coagulación y las pérdidas sanguíneas por focos no controlados. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que estas metas se deben ajustar e individualizar a cada paciente, por
ejemplo, en los pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) grave o lesión medular aguda la hipotensión
puede resultar lesiva para el paciente y la presión arterial media recomendad será mayor o igual a 80 mmHg.
El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el estándar en la práctica diaria y la recomendación
establecida por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) y otras guías de práctica clínica, sin embargo, el
uso de solución salina isotónico a altas dosis puede llevar al paciente a acidosis hiperclorémica, por otro
lado, algunos estudios sugieren que el lactato de Ringer podría inducir menor disfunción inflamatoria e
inmunitaria así, como un menor trastorno electrolítico. Se debe tener en cuenta que en los pacientes con
TCE el lactato de Ringer no es una buena opción por sus características hipotónicas. El uso de coloides no
ha mostrado beneficio respecto a los cristaloides en el paciente crítico y, por el contrario, los coloides
generan anormalidades de la polimerización del fibrinógeno y menor estabilidad del coágulo, con un efecto
dosis- dependiente.
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El uso de vasopresores (noradrenalina) en trauma grave, se reserva para manejo de la hipotensión arterial
refractaria a la reanimación hídrica con compromiso hemodinámico del paciente, estudios en humanos han
evidenciado un aumento en la mortalidad cuando se administra precozmente.
La corrección de los parámetros hemodinámicos de microcirculación no garantizan la resolución de la
hipoperfusión tisular, por lo que la determinación inicial de lactato o déficit de base, y su evaluación seriada,
permitirá identificar pacientes que no han sido reanimados completamente o que aún tienen problemas no
resueltos, como lesiones graves que no han sido diagnosticadas. Diferentes estudios han mostrado que el
comportamiento del lactato puede funcionar como un factor pronóstico y de seguimiento durante la
reanimación del paciente con trauma grave.
El shock hemorrágico continúa siendo la causa de muerte en más del 40% de los pacientes traumatizados
graves, aproximadamente el 33 a 56% de estos fallecimientos suceden en el período prehospitalario, y hasta
un 81% dentro de las primeras 6 horas de ingreso. Después de las 24 horas, la causa principal de muerte en
el paciente traumatizado suele ser la falla orgánica múltiple o la hipertensión intracraneal, en caso de TCE
grave. Entre un 25-43% de los pacientes traumatizados que ingresan al hospital presentan alteración de la
coagulación, la cual se produce por diversos factores, dentro de los cuales podemos destacar: la pérdida de
factores por las heridas sangrantes, la dilución de los existentes (por la reanimación hídrica), la activación de
la fibrinólisis, así como la alteración en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la
acidemia, la hipotermia y el shock.
La coagulopatía inducida por trauma (CIT) se agrava ante la presencia de shock al ingreso hospitalario, pues
la hipoperfusión promueve un estado de hiperfibrinólisis, independientemente de la presencia de hipotermia,
acidosis o dilución de factores. La hipotermia funciona como un factor de riesgo independiente de
mortalidad en el paciente traumatizado, su corrección mejora la actividad de los tiempos de coagulación y
de la actividad plaquetaria.
La acidosis se asocia a alteración marcada de los factores que intervienen en la coagulación, dentro de los
que se destaca la trombina, los factores Va y Xa y un incremento de la fibrinólisis. Se ha observado que, a
pesar de corregir el pH con la administración de bicarbonato, esta alteración persiste, lo que indica que es
necesario corregir el estado de hipoperfusión secundario al shock para resolver la CIT. El manejo de la CIT
se debe hacer basado en los resultados de las pruebas viscoelásticas, en donde se puede apreciar una
formación lenta del coagulo y una reducción en su fuerza en un 40%, esta forma de abordar al paciente
permite actuar en tiempo real y tomar medidas para combatir la coagulopatía a la cabecera del paciente. Esta
alteración se asocia a un aumento en las necesidades transfusionales, una mayor incidencia de disfunción
multiorgánica, una estancia en UCI prolongada y un aumento en la mortalidad.
El reemplazo de las pérdidas sanguíneas tras el traumatismo, mediante transfusión de hemoderivados se
hace con el objetivo de evitar enfermedades transmisibles y aportar únicamente los elementos necesarios
que precise el paciente. Existen diferentes scores que tratan de predecir aquellos pacientes con hemorragia
masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables clínicas y exploraciones básica, dentro de los
que se encuentra la puntuación Trauma Associated Severe Hemorrhage-Score (TASH), la cual permite
descartar a aquellos pacientes que no precisarían de la activación del protocolo de transfusión masiva, esta
escala evalúa parámetros como los niveles de hemoglobina, el exceso de base, la presión arterial sistólica, la
frecuencia cardiaca, la presencia de líquido libre intrabdominal, ECO- FAST positiva, alteración de las
extremidades y género y dependiendo el puntaje, se determina la probabilidad de requerir transfusión
masiva.
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El uso de fármacos prohemostáticos, dentro de los que se destaca el ácido tranexámico, muestra disminución
de la mortalidad en pacientes traumatizados, sin embargo, no disminuye los requerimientos transfusionales,
adicionalmente debe usarse dentro de las 3 primeras horas del trauma, por lo que se ha recomendado su uso
en la atención pre hospitalaria.
Por otro lado, los ensayos clínicos que han evaluado el uso del factor vii activado recombinante han
evidenciado una menor necesidad de hemoderivados, así como una mejora en el sangrado en el trauma
cerrado, sin embargo, no se ha documentado reducción clara en la mortalidad, por lo que no se considera un
tratamiento de primera línea, sino cuando otras medidas no han sido efectivas. En cuanto al manejo
quirúrgico, la cirugía de control de daños (CCD) tiene como objetivo minimizar los tiempos quirúrgicos ya
que realizar el manejo definitivo podría empeorar el estado del paciente porque favorece la perdida de calor
acelerada por exposición durante la cirugía, la dificultad para una reposición de volumen apropiada, así
como el aumento de la acidosis y de la coagulopatía. El momento para la reparación definitiva de la lesión
se decidirá según el estado clínico del paciente, el tipo de lesión y la CCD que se haya realizado,
generalmente se hace posterior a las 24 horas.
Los pacientes que deben someterse a CCD son aquellos que presenten una mayor probabilidad de muerte
debido a la situación de hemorragia no controlada, los que tengan traumatismo de alta energía con lesiones
penetrantes o en estallido, pacientes con coagulopatía presente con incapacidad de realizar hemostasia,
aquellos con lesión vascular mayor, Lesiones viscerales múltiples, tiempo quirúrgico estimado para
reparación definitiva > 90 min, Índices de gravedad como el ISS mayor de 25,alteración de los signos
vitales: PAS < 70mmHg, pH < 7,1, Temp. < 34◦C o lactato > 6 mmol/l, inestabilidad hemodinámica y
pacientes con necesidad de una transfusión masiva.
La CCD tiene un cronograma de actuación establecido, en el que se contempla inicialmente la atención pre
hospitalaria, en donde se debe iniciar la reanimación de control del daño, evaluar los posibles puntos de
sangrado, controlar el sangrado externo y minimizar los tiempos de llegada al hospital, posteriormente en la
sala de urgencias se debe reevaluar y controlar el sangrado externo, identificando focos de sangrado interno
para definir la necesidad de intervención quirúrgica o manejo con radiología intervencionista. Una vez en el
quirófano se debe lograr el control de los puntos sangrantes, realizar reposición del flujo sanguíneo y el
control de la contaminación. Posterior a esto el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos (UCI), en
donde se debe estabilizar para posteriormente reingresar al quirófano para realizar la reparación definitiva.
Finalmente, los objetivos de la reanimación en trauma comprenden:
Frecuencia cardiaca < 100 lpm
Presión arterial: sistólica: 80-90 mmHg; media: > o = 80mmHg. o En TCE o lesión medular aguda (tras
el control del sangrado) >100 mmHg
Gasto urinario: 0,5-1 cc/kg.
Manejo de la hipotermia: temperatura >35º c.
Restaurar el volumen sanguíneo.
Mantener normoventilado al paciente.
Corrección de la coagulopatía.
Fibrinógeno >1,5 g/l
Calcio iónico > 0,9 mmol/l
Corrección acidosis: si pH <7: bicarbonato sódico + hiperventilación +calcio.
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Lactato < o = 2 mml/l
Exceso de base > -6 mEq/l.
Nombre del artículo Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock
“Reanimación hídrica óptima para el paciente con shock hemorrágico
secundario a trauma”
Revista Critical care clinics , Elsevier
Año de Publicación 2016
Autores Ronald Chang, MD; John B. Holcomb, MD.
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
La hemorragia es una de las principales causas de mortalidad después de una lesión traumática y es la
principal causa de muerte potencialmente prevenible en estos pacientes. A diferencia de otras causas de
mortalidad, como, por ejemplo, la injuria cerebral traumática, el síndrome de disfunción multiorgánica y la
sepsis, la exanguinación ocurre rápidamente con un tiempo medio de muerte que puede variar entre 2 a 3
horas. Por lo que es fundamental desarrollar una estrategia de reanimación optima enfocado al tipo, cantidad
y momento en el que se realiza la terapia con fluidos.
Cerca de un 1-3% de los pacientes que ingresan a un centro de atención de trauma requerirán transfusión
importante de hemoderivados, conocida como transfusión masiva, la cual tradicionalmente hace referencia a
la transfusión de mínimo 10 unidades de glóbulos rojos en 24 horas. Esta definición puede resultar un poco
inadecuada, por lo que nuevas definiciones que consideran el uso de productos sanguíneos dentro de un
periodo de tiempo más estrecho han ganado aceptación; por ejemplo, el concepto de “umbral de
administración crítico” ha sido ampliamente aceptado, el cual hace referencia a la transfusión de al menos 3
unidades de glóbulos rojos en una hora en cualquier momento durante las primeras 24 horas. Además, se ha
encontrado que es un predictor de mortalidad más sensible que la definición tradicional de transfusión
masiva.
La identificación de los pacientes que requerirán transfusión masiva es fundamental, pues la activación
temprana del protocolo disminuye de la incidencia de falla orgánica y otras complicaciones, para esto, el
colegio americano de cirujanos apoya el uso de la escala “evaluación del consumo de sangre”, ABC score
por sus siglas en inglés (Assessment of blood consumption) (tabla 1). Un puntaje de 2 o más sugiere la
necesidad de activar el paquete de transfusión masiva en las siguientes 24 (sensibilidad 75-90%,
especificidad 67-86%).
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Tabla 1. Evaluación del consumo de sangre.
• Mecanismo del trauma penetrante •
•
No= 0 Si= 1
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg
al ingreso
•
•
No= 0 Si= 1
• Frecuencia cardiaca > 120 lpm al ingreso •
•
No= 0 Si= 1
• FAST positivo •
•
No= 0 Si= 1
Considerar activar el protocolo de transfusión masiva además si el paciente persiste con inestabilidad
hemodinámica, hemorragia activa que requiere manejo quirúrgico o angioembolización o si recibió
transfusión a la llegada a urgencias. La hemorragia pélvica y parámetros de gases sanguíneos dentro de
límites de normalidad son factores independientes que pueden actuar como falsos negativos, y deben ser
tenidos en cuenta. La tromboelastografia y la tromboelastometría pueden ser usadas para el diagnóstico y
monitorización de la coagulopatía inducida por trauma, y se ha propuesto como un predictor de necesidad de
transfusión masiva.
Tratamiento:
El término “control de daños” describe el uso de cirugías abreviadas para controlar lesiones potencialmente
mortales, retrasando la reparación definitiva para después de una reanimación adecuada. Se ha visto que la
implementación de este concepto ha mejorado la sobrevida en pacientes con lesiones graves quienes
presentan marcado deterioro fisiológico, pero también se ha asociado a la aparición de complicaciones
severas como hernias ventrales, infección del sitio quirúrgico y mayor dependencia al ventilador.
La reanimación con control de daños es un término empleado para referirse no solo a la cirugía de control de
daños, sino que se incluyen todas las estrategias de reanimación que se realizan en conjunto con la cirugía.
Dentro de estas estrategias se incluye la hipotensión permisiva, disminuir la cantidad de los cristaloides
isotónicos administrados, transfusión de una relación equilibrada de hemoderivados y corrección de la
coagulopatía guiada como meta. Se hace especial énfasis en el uso temprano de plasma, no solo para
restaurar volumen, sino para corregir los principales trastornos fisiológicos como la hipoperfusión, shock y
coagulopatía. A continuación, se hablará específicamente de cada una de ellas.
Históricamente la reanimación hídrica en el paciente de trauma ha tenido grandes cambios, desde 1980
cuando Shoemaker y cols. Describieron un mejor resultado con la reanimación hídrica con grandes
cantidades de líquidos con el objetivo de aumentar el gasto cardiaco y la entrega de oxigeno llevando al
paciente a parámetros por encima de lo fisiológico normal. Para este momento la laparotomía de control de
daños también era ampliamente aceptada. La combinación de estas dos estrategias en pacientes críticamente
enfermos resulto en la incapacidad para cerrar la pared abdominal por el marcado edema intestinal y
retroperitoneal, que generalmente persistía incluso después de la corrección del estado de shock.
Más tarde, en el año 2003 Balogh & cols. Demostraron una asociación entre la reanimación “supranormal” y
el incremento en la incidencia de síndrome compartimental abdominal, falla orgánica múltiple y mortalidad.
Y posteriormente se encontró que el edema celular secundario a la reanimación agresiva puede alterar
algunos procesos bioquímicos vitales como la síntesis y producción de insulina a nivel pancreático, el
metabolismo de la glucosa en el hepatocito y la excitabilidad del miocito cardiaco.
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Posteriormente algunos estudios reportaron que los pacientes sometidos a reanimación hídrica restringida
tenían mejor resultado en comparación con los reanimados de la forma convencional. Además, se demostró
una asociación significativa entre los grandes volúmenes utilizados y más eventos adversos, como mayor
incidencia de coagulopatía traumática, síndrome de distrés respiratorio, falla orgánica múltiple, síndrome
compartimental abdominal y en extremidades y mayor mortalidad en pacientes politraumatizados graves.
Más adelante, un nuevo estudio mostro que no había diferencia significativa en cuanto a mortalidad en
pacientes con hipotensión prehospitalaria, mientras que si se vio mayor mortalidad en quienes recibieron
más de 500 cc de cristaloides prehospitalariamente. En la actualidad es claro que la reanimación con
volúmenes grandes de cristaloides es perjudicial.
En cuanto al tipo de solución utilizada, se conoce que las soluciones hipertónicas pueden empeorar la
coagulopatía en comparación con la solución salina normal. Sin embargo, después de la publicación del
estudio “The resuscitation outcomes consortium” (ROC), los cristaloides han perdido protagonismo en la
reanimación inicial del shock hemorrágico por trauma, y el plasma se ha convertido en el medio preferido de
expansión de volumen en esta población de pacientes.
El concepto de hipotensión permisiva se basa en el principio de mantener la mínima presión sanguínea
necesaria para la perfusión de los órganos vitales, la razón es que una presión sanguínea muy elevada antes
de lograr la hemostasia quirúrgica puede comprometer el coagulo en formación y empeorar la pérdida de
sangre. La meta de presión arterial ideal para la resucitación inicial del shock hemorrágico antes del control
definitivo de la hemorragia sigue sin esta clara. Sin embargo, aquí es importante tener en cuenta a los
pacientes con trauma craneoencefálico (TCE), pues con un solo episodio de hipotensión puede aumentar
sustancialmente la morbi-mortalidad. Datos actuales sugieren que la hipotensión permisiva es
probablemente segura por periodos cortos de tiempo (en ausencia de TCE) hasta que se logre l control
definitivo de la hemorragia.
Transfusión de hemoderivados.
El control definitivo y temprano de la hemorragia y la transfusión masiva con reanimación con control de
daños son el tratamiento preferido del paciente traumatizado con shock hemorrágico grave, en donde la
transfusión de plasma juega un papel fundamental, pues tiene beneficio sobre la expansión de volumen
extravascular y la corrección de la coagulopatía, agiliza el proceso de hemostasia y disminuye las muertes
por sangrado. Por otro lado, vale la pena recordar que en el trauma severo hay como resultado injuria
endotelial con pérdida de la integridad de la microvasculatura, fenómeno que favorece la extravasación de
líquidos, se conoce que el plasma restaura la integridad de la microvasculatura como beneficio adicional.
Una vez se cumplen los criterios para activación del protocolo de transfusión masiva (ya mencionados
anteriormente) se debe iniciar la resucitación con control de daños, la cual debe indica que se inicie la
transfusión de sangre universal en vez de soluciones cristaloides o coloides, la proporción ideal debe ser
entre 1:1 y 1:2 (plasma/ glóbulos rojos), en cuanto a las plaquetas, se debe transfundir una aféresis de
donante único o pool de plaquetas donadas al azar por cada 6 unidades de glóbulos rojos.
Los hemoderivados deben ser enviados automáticamente por el banco de sangre de las proporciones
establecidas y la meta debe ser contar con los hemoderivados lo más pronto posible, idealmente en el lugar
inicial de atención por lo menos una reserva mientras se activa el protocolo completo. Se reconoce en la
actualidad que le tiempo es fundamenta en el paciente con shock hemorrágico, y que el inicio temprano de
las intervenciones que salvan vidas mejora el resultado. Según esto, los principales obstáculos logísticos
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deben ser superados para acelerar la administración de plasma. Los bancos de sangre almacenan plasma
fresco congelado, que tiene una vida útil de hasta 1 año a 18 C pero requiere de 20 a 30 minutos de
descongelación antes de su uso, limitando la disponibilidad inmediata, por lo que una opción para mejorar
su disponibilidad puede ser almacenarlo descongelado o utilizar plasma líquido, sin embargo se debe
considerar que después de descongelar el plasma fresco congelado, algunos factores de coagulación
mantienen el 65% de su actividad al final de su vida útil que se limita a 5 días. Por otra parte, el plasma
líquido nunca se congela y puede mantenerse viable máximo hasta 26 días, con una vida útil de los factores
de coagulación hasta un 88% y además tiene un mejor perfil de coagulación que le plasma congelado.
El uso de plaquetas inicialmente se consideró con la idea de imitar más exactamente la sangre total que se ha
perdido, posteriormente diferentes estudios mostraron una mayor supervivencia en pacientes transfundidos
masivamente que recibieron altas proporciones de plaquetas, en la actualidad se recomienda transfundir 1
unidad de plaquetas por cada 6 unidades de glóbulos rojos.
La sangre entera ofrece algunas ventajas atractivas respecto a los componentes, una de ellas es que no sufre
el efecto de la dilución secundario a los anticoagulantes y aditivos en los componentes individuales, lo que
reduce el hematocrito, la actividad de los factores y el recuento plaquetario. Otras ventajas son que su uso
evitaría la pérdida de calidad de los componentes debido al tiempo de almacenamiento, reduciría el número
de donantes a los que se expone el receptor, así disminuyendo la probabilidad de transmisión de alguna
infección y finalmente logísticamente es más fácil transfundir una sola unidad.
Finalmente existe controversia respecto a la transfusión de crioprecipitado, algunas corrientes indican
transfundir criopreciptado para mantener el fibrinógeno mínimo a 180 mg/dl, mientras que las guías
europeas recomiendan como corte mínimo 150 a 200 mg/dl.
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Nombre del artículo Management of the Traumatized Airway
“Manejo de la vía aérea traumatizada”
Revista Anesthesiology
Año de publicación 2016
Autores Uday Jain, M.D., Ph.D., Maureen McCunn, M.D., M.I.P.P., Charles E.
Smith, M.D., Jean-Francois Pittet, M.D.
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
Aunque la incidencia de lesión de la vía aérea en pacientes de trauma es baja, esta se constituye en una
causa importante de muerte temprana en estos pacientes. Esto se debe en cierta medida a la asociación
existente entre lesión de vía aérea y lesión concomitante de otros órganos importantes, en aproximadamente
la mitad de los casos trauma contuso o penetrante de pulmón.
Debido a que las lesiones de vía aérea no son frecuentes (incidencia <1%), la evaluación y el manejo de
estos pacientes no está bien caracterizado por los médicos y el personal de la salud que aborda inicialmente
estos casos.
Anatomía del traumatismo de la vía aérea: Las lesiones de la vía aérea pueden dividirse en tres tipos:
lesiones maxilofaciales, cervicales y laríngeas.
Trauma maxilofacial.
El trauma contuso o penetrante de la cara puede afectar la región maxilar/mandibular o la región medial de
la cara y extenderse intracranealmente. Asociado al trauma maxilofacial el paciente puede cursar con
compromiso de la vía aérea, hemorragias importantes, compromiso ocular y nasal significativo.
Adicionalmente la ingestión de sangre puede aumentar la probabilidad de regurgitación y bronco aspiración.
La hemorragia de origen venoso, puede ser controlada con empaquetamiento y reducción de la fractura,
mientras la hemorragia de origen arterial usualmente requiere embolización. En las fracturas mandibulares
bilaterales o conminutas, la lengua deja de estar anclada anteriormente, lo cual permite que se desplace
posteriormente y genere obstrucción. Esta puede controlarse por medio de reposicionamiento de la vía aérea
y maniobras de permeabilización, es importante tener en cuenta que ante la sospecha de lesión cervical la
maniobra de elección es la subluxación mandibular. Las lesiones de la región media pueden ocasionar
fracturas de Le Fort I, II y III. Es importante recordar que las de tipo II y III pueden estar asociadas con
fractura de base de cráneo y fuga de LCR.
Trauma de cuello.
Los traumatismos cerrados y penetrantes del cuello pueden afectar diferentes órganos principales, incluidos
los respiratorios, vasculares, digestivos, endocrinos y neurológicos. Las muertes prematuras son
generalmente causadas por asfixia por compromiso de las vías respiratorias o hipotensión arterial asociada a
shock hemorrágico. La división del cuello en tres zonas ayuda al diagnóstico diferencial de las lesiones
penetrantes ya la determinación del manejo de las vías respiratorias, el control de la hemorragia y el
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abordaje quirúrgico.
Las vías respiratorias se pueden ver comprometidas y obstruidas por trastornos del tejido, edema y
hematoma. La lesión vertebral por encima de C4- C5 puede causar edema laríngeo, apnea por pérdida de la
inervación del diafragma y shock neurogénico.
Trauma laríngeo.
Se sospecha clínicamente por signos y síntomas y se corrobora por medio de broncoscopia y TAC. El
traumatismo cerrado de la laringe suele estar asociado a lesiones de la base del cráneo, el cráneo, el cuello,
la columna vertebral, el esófago, la faringe y la tráquea. Algunos pacientes con trauma contuso en región
anterior del cuello pueden tener inicialmente una vía aérea permeable, pero progresivamente pueden
desarrollar compromiso secundario a la disrupción laríngea, hematomas y edema.
Secundario al traumatismo puede ocurrir separación de la laringe y la tráquea. La inserción de un tubo
orotraqueal puede ocasionar separación de una tráquea tenuemente sostenida. Las fuerzas de aceleración y
desaceleración pueden provocar lesión del cartílago cricoides y la carina, los cuales son puntos importantes
a tener en cuenta en el momento de abordar la vía aérea de estos pacientes.
Manejo inicial.
La decisión de abordar o no la vía aérea de un paciente en un contexto pre hospitalario depende en gran
medida de la condición clínica del paciente, la pericia del equipo que está atendiendo al paciente y las
condiciones del entorno. En general, si se puede mantener la ventilación y la oxigenación de un paciente, es
posible que no se requiera asegurar una vía aérea en este escenario, considerando además que hacerlo puede
ser potencialmente perjudicial. Si la condición clínica del paciente lo exige, si el tiempo del traslado es
largo, si se cuenta con los recursos y además con el personal con formación y experiencia, el manejo de la
vía aérea puede hacerse en contexto extra hospitalario.
Manejo de la vía aérea.
Evaluación de la vía aérea traumatizada:
La lesión de la vía aérea puede no dar muchos síntomas, por lo tanto, su diagnóstico depende en gran
medida de la sospecha. El general el examen físico debe ser completo, sin embargo, este puede ser limitado
por el tiempo, la cooperación del paciente, la inmovilización cervical y las lesiones de órganos adyacentes.
Siempre que se encuentre un sangrado excesivo o un hematoma de rápida extensión se debe sospechar que
puede ser debido a medicación anticoagulante.
Cuando el compromiso de las vías respiratorias es secundario a alteración del tejido, edema o hematoma,
tiende a empeorar con el tiempo, por lo cual es necesario realizar valoración permanente de la condición del
paciente. Tenga en cuenta siempre que el estridor inspiratorio sugiere la perdida inminente de la vía aérea
permeable. Por otra parte, la capacidad de responder preguntas indica vía aérea permeable, suficiente
energía en la respiración para generar voz y suficiente presión sanguínea para perfundir al cerebro.
Enfoque general
No existe suficiente evidencia que estandarice el manejo de pacientes con vía aérea traumatizada, sin
embargo, en todos los casos se deben manejar con administración de O2 al 100%, se debe aspirar la vía
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aérea y limpiarla de elementos que potencialmente puedan obstruirla y se deben hacer maniobras de
permeabilización que permitan ventilar mejor al paciente a presión positiva.
Una vía aérea supraglótica puede utilizarse en pacientes obnubilados. Las vías nasales deben evitarse en
pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo o fractura nasal. En pacientes con fractura facial, la
ventilación a presión positiva con máscara puede desplazar los fragmentos óseos, empeorar la obstrucción y
agravar el enfisema subcutáneo, neumoencéfalo, neumomedistino y neumotoráx. Un cierto porcentaje de
pacientes con lesión de las vías respiratorias no requiere intubación, en general quienes se encuentren
hemodinámicamente estables, con lesión, pero con vía aérea permeable. Si se decide realizar este tipo de
manejo, debe realizarse reevaluación constante del paciente.
Las indicaciones para asegurar de manera urgente la vía aérea son trauma severo, paro cardiaco, shock,
apnea, hipoxia, agitación y alteración del estado de conciencia que impida defenderla, es decir puntuación
en la Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 y pacientes que cursen concomitantemente con lesión esofágica. Debe
asegurarse vía aérea también en pacientes con hematomas expansivos del cuello y lesiones debidas a agentes
químicos, biológicos e inhalatorios, incluyendo humo y quemadura que generan edema de la mucosa.
Una vía aérea quirúrgica está indicada en paciente hipóxico o hipotenso que no puede ser intubado
por vía oral.
En el paciente de trauma se indica manejo con secuencia de intubación rápida (SIR) e incluso se puede
manejar con intubación con paciente despierto ventilando espontáneamente, para esta última se requiere que
el paciente pueda cooperar y para realizarla se utiliza anestesia tópica y sedación. La SIR suele ser más
rápida y más adecuada en pacientes no cooperativos, o hemodinámicamente inestables con compromiso
importante de otros órganos.
En conclusión, la elección entre una vía aérea quirúrgica, la intubación durante ventilación espontanea, una
SIR y la espera vigilante sin intubación depende de la condición clínica del paciente, el tipo y la gravedad de
la lesión de vía aérea, el compromiso sistémico y la experiencia del personal.
Situaciones Específicas Trauma facial.
En pacientes con traumatismo facial que comprometa mandíbula y que impida la apertura oral o pacientes
con fractura de huesos nasales, con sospecha de fractura de base de cráneo, pueden estar limitadas las
opciones convencionales de intubación, por lo cual se debe considerar un abordaje alternativo con
intubación submental. La intubación nasal rara vez se realiza, por el riesgo de fractura de base de cráneo
asociado al trauma facial. La intubación nasal guiada por fibrobroncoscopio es adecuada si la fractura no
cruza la línea media y la lámina cribriforme está intacta en la TAC.
Traumatismo del cuello con compresión extrínseca de la vía aérea.
La manipulación de la vía aérea puede desprender un hematoma y por tanto aumentar el sangrado y el
edema tisular. En estos pacientes se recomienda abordar la vía aérea, mediante SIR. Si las condiciones del
paciente lo permiten también es adecuado intentar una intubación con paciente despierto. Dado el caso que
cualquiera de las dos sea fallida debe realizarse una vía respiratoria quirúrgica.
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Disrupción laringo-traqueal.
Si la lesión es grande o subglótica, la vía aérea quirúrgica puede ser la mejor opción inicial.
Alternativamente esta descrito el uso de fibrobroncoscopio para paso de tubo evitando lesiones adicionales.
La laringoscopia directa convencional se considera riesgosa en estos casos por posibilidad de inserción de
tubo por una falsa ruta o generación de separación completa entre laringe y tráquea al insertar el tubo.
Conclusiones.
No existe suficiente evidencia con respecto a las mejores prácticas para el manejo de la vía aérea en paciente
traumatizado.
Los traumatismos de la vía aérea pueden no ser clínicamente manifiestos por lo cual su evaluación y
diagnóstico requieren un alto nivel de sospecha.
Debe siempre considerarse que estos pacientes cursan con condiciones que dificultan su manejo como
hematomas, edema y pérdida del soporte óseo.
Entre las opciones disponibles para su manejo se encuentra la laringoscopia directa, la intubación guiada por
fibrobroncoscopio, el acceso a la vía aérea por abordaje quirúrgico, la SIR y la intubación en paciente
despierto.
La elección en cada caso depende de las condiciones clínicas del paciente, la disponibilidad del recurso y la
formación y experiencia del personal que está abordando al paciente.
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Nombre del artículo Guía de práctica clínica del paciente quemado ISBI 2016
Revista 2016
Año de Publicación BURNS (Journal of the International Society for Burn Injuries)
Autores Sociedad Internacional de quemaduras (ISBI) (32 autores)
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
La creación de guías de práctica clínica (GPC) para el cuidado del paciente quemado inicio entre 1998-1999
lo que lleva a la publicación en 2001 de una sección en el “Journal of burn care and rehabilitation” lo cual
fue apoyado por la ABA “American Burn Association” con revisiones basadas en la evidencia.
Organización y entrega del cuidado al quemado.
Se recomienda que todas las regiones cuenten con un sistema organizado de atención a pacientes de trauma,
lo que incluye un sistema organizado que de manejo al paciente quemado. Aunque en la literatura no existe
evidencia que muestre disminución en mortalidad/morbilidad en pacientes atendidos en unidades de
quemados especializadas, esto no significa que se debe disminuir el énfasis en desarrollar estos recursos. Ya
que, hay estudios unicéntricos que han mostrado mejoría notable en morbilidad/mortalidad en poblaciones
especiales atendidas como:
superficie corporal quemada > 50% (b)
Niños < 12 años, (c) quemadura por inhalación.
Si se trata de quemaduras de menor magnitud su atención se puede lograr en unidades de trauma.
Un sistema organizado de atención aguda, crónica y de rehabilitación debe darse a pacientes quemados. Una
unidad de quemados requiere personal entrenado y multi disciplinario que incluye que incluye médicos,
cirujanos (general y/o plástico), enfermeros, terapeutas ocupacionales, nutricionista, lo que, permite
desarrollar procedimientos estandarizados y ofrecer un ambiente confortable para pacientes y familiares. Se
deben implementar estrategias para prevención de infecciones. Además, realizar una recolección de datos
constante para promover la actividad investigativa, lo que, ha permitido que entre 1996 a 2006 haya más de
10,500 artículos relacionados con quemados en comparación con los 11,000 artículos publicados en los 90
años previos. En países desarrollados la evolución del cuidado de quemados ha sido dramática. En 1952 un
hombre de 25 años con quemadura del 45% SCQ tenía una sobrevida del 50%. Mientras que, hoy en día una
quemadura del 80% SCQ tendría esa sobrevida.
Evaluación inicial y estabilización:
A los pacientes con lesiones térmicas se les debe realizar una valoración primaria completa (ABCDE) en
busca de lesiones que amenacen la vida, teniendo en cuenta consideraciones especiales para el quemado. A:
Intubación temprana indicada en lesión por inhalación sintomática, cualquier quemadura en cara, boca u oro
faringe, fuego en espacio confinado que involucre acelerantes o agentes químicos. La obstrucción de la vía
aérea superior ocurre en el 20- 33% de los pacientes con quemaduras por inhalación. B: Identificar heridas
circunferenciales en tronco o en el cuello que limite la respiración y se requiera Escarectomía. C: Dado al
aumento de catecolaminas en respuesta a la quemadura una FC: 100-120 se considera normal, una cifra más
alta puede indicar hipovolemia o manejo inadecuado del dolor. Se debe evaluar la quemadura estimando la
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superficie corporal quemada (SCQ) utilizando un método estandarizado e identificar aquellas que requieren
atención inmediata en centro especial. La clasificación con la regla de los nueves en adultos, en paciente
pediátrico usar tabla de Lund/Browder. Requieren traslado a centro de quemados aquellos con quemaduras
en cara, pies, manos, genitales, articulaciones grandes o aquellas de segundo grado > 10% SCQ, tercer grado
de cualquier magnitud.
Pacientes con quemaduras > 20% SCQ tienen permeabilidad capilar aumentada lo que causa disminución de
volumen intra vascular. Una sub reanimación puede perpetuar el shock y llevar a falla orgánica, mientras
que, una supra reanimación puede ocasionar síndrome compartimental de extremidades y dificultad
respiratoria aguda. En quemaduras con < 30% SCQ se puede dar reposición de líquidos por vía oral. La
recomendación es usar lactato de Ringer a una dosis de 2- 4mL/Kg/SCQ en 24 horas, el objetivo es lograr en
adultos diuresis: 0,3-0,5mL/Kg/hora y en niños 1cc/kg/hora. Se deben adicionar líquidos de mantenimiento
con glucosa en población pediátrica, dada la depleción de glucógeno hepática tras 12-24 horas de ayuno.
Lesión por inhalación de humo: Diagnóstico y tratamiento.
Se sospecha lesiones por inhalación cuando hay historia de exposición dentro de un espacio cerrado a
productos de combustión incompleta. Al examen físico sospechar si hay presencia de: estado de conciencia
disminuida, presencia de hollín en la cavidad oral, quemaduras faciales, ronquera, esputo carbonáceo,
sibilancias y disnea. La Oxigenación o radiografías de tórax normales no excluyen el diagnóstico. Realizar
medidas como la elevación moderada de la cabecera permite que la gravedad favorezca el drenaje linfático y
venoso para disminuir el edema local, además de succionar para mantener la vía aérea libre de secreciones.
La lesión por inhalación involucra tres aspectos: (1) intoxicación sistémica dado por inhalación de gases
producidos por combustión como (CO) y (HCN) (2) Obstrucción de la vía aérea superior por efecto del
calor y el subsecuente edema (3) Lesión en tracto respiratorio inferior por inhalación de sustancias toxicas
en el humo. La aparición de estridor o quemaduras en la vía oral son indicativos de intubación inmediata.
Otros signos de alarma incluyen taquipnea, uso de músculos accesorios y ronquera.
El CO es producido por la combustión incompleta de combustibles hidrocarburos, es un gas inodoro e
incoloro, se difunde rápidamente y tiene afinidad por la Hb 200 veces mayor que el oxígeno. Esta hipoxemia
no es detectada por el pulsímetro. La unión de CO y Hb es estable con una vida media de 4 horas en aire
ambiente, administrar 100% de O2 acorta la vida media de esta unión a 40-60min. Administrar a través de
mascara de no re-inhalación a 8-15Lt/min. El hidróxido de cianuro se produce secundario a la combustión
de compuestos de nitrógeno presentes en textiles, plásticos y papel. La vida media del cianuro es 1 hora, el
manejo empírico incluye oxígeno a altas dosis, si se administra Hidroxycobalamina debe ser inmediato para
surgir efecto.
Resucitación del shock por quemaduras.
Pacientes adultos con quemaduras superiores al 20%SCQ y pacientes pediátricos con quemaduras mayores
de 10% SCQ, se debe resucitar con fluidos isotónicos; los requisitos deben basarse en el peso corporal y el
porcentaje total de superficie corporal quemada. Administrar entre 2 y 4 ml / kg/ superficie de quemadura
(%SCQ) dentro de las primeras 24 h después de la lesión, tener precaución con sobre-reanimación. Para
adultos se busca una diuresis de 0.3-0.5 ml/kg/hora y en niños 1 mal/kg /hora. Durante las primeras 3 h de
reanimación, los valores pueden seguir acercándose a la anuria, independientemente tasa de administración
de líquidos. Si sólo se indica administrar líquidos por vía oral, se debe beber líquidos (típicos de la dieta
local) equivalente al 15% del peso corporal cada 24 h durante dos días.
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Tabletas de cinco gramos de la sal de mesa (o el equivalente) debe ser ingerido por cada litro de fluidos
orales.
Escarectomia y fasciotomía en el paciente quemado.
La escarectomía se debe realizar en quemaduras circunferenciales o escaras circunferenciales en
extremidades que comprometan tejido blando o circulación. Otra indicación es compromiso de vía aérea por
su ubicación en cuello o tronco Se encontró una correlación directa entre síndrome compartimental
abdominal y el volumen IV recibido, por esto, pacientes con quemaduras > 40% SCQ pueden requerir con
más frecuencia escarectomía. En una revisión sistémica se concluye que rara vez se requiere una
escarectomía justo después de la quemadura o tras terminar el esquema de resucitación hídrica (> 72 horas)
La decisión de realizar escarectomía debe ser dada por hallazgos clínicos y apoyado en monitorización
continua. El primer paso es asegurarse que no haya causas sistémicas para hipoperfusión distal, el llenado
capilar normal es un hallazgo clínico con alta especificad y valor predictivo negativo. Recordando que la
presencia de pulso distal no descarta un síndrome compartimental temprano. Los valores de SatO2 < 90%
indican necesidad de escarectomia. Valores entre 90-95% sugieren vigilancia estricta. La presión en un
compartimento debajo de 25mmHg se asocia con adecuada perfusión tisular, mientras que > 40mmHg es
una indicación absoluta de escarectomia. Valores entre 25-40 mmHg requieren correlación clínica.
La escarectomía abdominal debe realizarse cuando la quemadura sea circunferencial o haya una escara casi
circunferencial que está asociada con hipertensión intraabdominal (IAH) o signos de síndrome
compartimental abdominal. El síndrome compartimental abdominal es sospechado cuando hay reducción del
vol./min ventilatorio y oliguria. No solo debe sospecharse en paciente con grandes quemaduras sino con
reanimación hídrica. La ecografía ayuda a su diagnóstico o si la presión intra abdominal es mayor a 25mm
Hg La fasciotomia rara vez tiene indicación como procedimiento primario en quemaduras, aparte de las
lesiones eléctricas de alto voltaje, se realiza una vez confirmado el diagnóstico de síndrome compartimental,
particularmente en casos de quemaduras muy profundas, cualquiera que sea su etiología.
Cuidado de las quemaduras.
El manejo de ampollas es complicado, la mayoría de guías recomienda quitar la piel superior de la ampolla
y cubrir con apósitos biológicos o modernos, aunque esta práctica no está soportada por evidencia científica.
Una revisión sistemática de Cochrane Australia 2009, describe un único estudio Swain et al. Hecho en 1987
que concluyo que las tasas de infección eran significativamente menores en vesículas intactas, mientras que,
el dolor era menor en las vesículas evacuadas. No es confiable dado que no se describe como se hizo el
manejo de las vesículas evacuadas. Se concluye que vesículas pequeñas es mejor dejarlas intactas, aunque,
si las ampollas se ubican en espacios cerrados deben ser evacuadas para evitar dolor. La ventaja de evacuar
la ampolla es la posibilidad de visualizar la quemadura y su profundidad real. Se deben tener en cuenta 6
aspectos para el manejo de ampollas: (1) infección (2) curación (3) resultado funcional y estético (4) confort
(5) facilidad del cuidado de la herida (6) costo-efectividad. Una alternativa al manejo de ampollas es
evacuar su contenido y dejar la capa de piel externa como cobertura biológica, sobre el cual se puede aplicar
un agente antimicrobiano seguido de un apósito voluminoso, es útil sobre todo en centros de bajos recursos
donde no se cuenta con apósitos modernos.
La limpieza de la herida es el componente más importante, es el primer paso para la curación y prevención
de infección. Las revisiones sistémicas hasta la fecha no muestran ninguna correlación significativa
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entre el uso de sustancias y tasa de infección/curación. El factor más importante en la limpieza radica más
en el método usado que en la sustancia. La limpieza mecánica con irrigación muestra disminución en el
recuento bacteriano y promueve la epitelización. La limpieza de la herida tiene 9 objetivos principales que
son remover (1) contaminantes alrededor herida (2) debridamiento (3) cuerpos extraños (4)
microorganismos en heridas infectadas (5) membranas (6) coberturas (7) exudados y costras excesivas (8)
hiperqueratosis (9) ayudar a la higiene y confort del paciente
Las quemaduras de espesor total deben cubrirse con una técnica oclusiva. Los apósitos biológicos parecen
ser superiores a los no biológicos. Según la condición de la herida y la disponibilidad de los productos se
decidirá el tipo de apósito y el tiempo de recambio La pérdida completa de la función de barrera hace a estas
zonas más propensas a infecciones, además la resequedad retrasa el proceso de re epitelización, por eso, es
importante ocluir estas heridas para prevenir infección y estimular su recuperación. Las quemaduras de
espesor parcial y total como regla requieren apósitos cerrados. Durante las primeras horas la quemadura es
estéril, al 4-5 día hay una colonización bacteriana extensa. Al ser un área avascular se ve disminuida la
respuesta inmune, ya que, anticuerpos y antibióticos no llegan al área.
Manejo quirúrgico de las quemaduras.
El desbridamiento y los injertos de piel son esenciales para el tratamiento óptimo de heridas parciales o
totales de gran extensión. Una escisión temprana (aquella realizada los primeros 10 días) y el uso de injertos
disminuye estancia hospitalaria y los resultados a largo plazo. Se debe diseñar un plan quirúrgico apropiado
para cada paciente. El plan está determinado por: la extensión, sitio y profundidad de la quemadura; el
estado general del paciente; y los recursos del equipo La escisión temprana y el cierre de la herida es el
estándar de atención donde hay recursos, el enfoque conservador del desbridamiento de la herida está
indicado solo donde los recursos son superados por el número de pacientes.
La cirugía temprana para quemaduras profundas de pequeño a moderado tamaño (<20% SCQ) acelera la
recuperación, mejora resultados y es costo-efectivo. Las quemaduras en mano que reciben cirugía e injertos
tempranos acompañado de fisioterapia tienen mejores resultados. En escaldaduras en pediatría no se
recomienda un manejo inicial tan agresivo, pero si debe haber una curación completa a los 21 días. En
lesiones eléctricas de alto voltaje, la cirugía urgente puede salvar vidas, y es necesario para permitir la
mayor probabilidad de miembro salvar total, como regla requieren apósitos cerrados
En quemaduras muy profundas como las causadas por alto voltaje eléctrico con compromiso severo de una
extremidad puede salvar la vida practicar una amputación. Requieren un desbridamiento y fasciotomia
temprana para remover tejido y musculo necrótico, ya que, este puede desencadenar complicaciones
cardiacas, renales e infecciosas. Para evitar que la extirpación y el injerto de la herida por quemadura tengan
excesiva pérdida de sangre tener en cuenta el uso de algunos o todos de los siguientes:
La infiltración subcutánea de la herida de la quemadura y el sitio del donante, o aplicación tópica de
soluciones de epinefrina, o ambos.
Torniquetes para cirugía de extremidades.
Extirpación de fascia mediante electrocauterización.
Otros agentes hemostáticos tópicos tales como trombina y fibrinógeno.
Prevención de la hipotermia.
Preparaciones de compresión y elevación de miembros.
Extirpación por quemadura escalonada.
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Manejo no quirúrgico de quemaduras.
Las quemaduras superficiales, Grado I, aquellas que sanan en menos de 2 semanas, requieren
emolientes/humectantes, protección solar y masaje tras la curación. Las quemaduras cutáneas profundas,
heridas que cicatrizan en más de 3 semanas, requieren terapias agresivas y controladas de prevención de
cicatrices con alivio adecuado del dolor, combinado con posicionamiento temprano y fisioterapia para la
movilización y prevención de contracturas articulares. Estas medidas sumadas al uso de emolientes tópicos,
protección solar y masaje después de la cicatrización
Todas las cicatrices hipertróficas de quemaduras extensas deben recibir preso terapia con silicona como
primera línea de tratamiento. Debe evitarse optar por la modalidad quirúrgica antes de la maduración de la
cicatriz a menos que tenga limitación funcional debido al desarrollo de una contractura.
Prevención y control de infecciones.
Realizar un lavado de manos supervisado en la unidad, mantener un ambiente hospitalario limpio.
Implementar estrategias para la prevención de infecciones.
Administración de antibióticos.
Desarrollar, implementar y monitorear un programa para administración local de antibióticos, evitando el
uso de antibióticos profilácticos sistémicos para quemaduras agudas. Conocer los gérmenes intra
hospitalarios más comunes y seguir sus protocolos de manejo.
Nutrición.
La respuesta metabólica a la quemadura se caracteriza por hipermetabolismo, aumento del catabolismo
proteico y pérdida de peso. El grado de hipercatabolismo es proporcional al grado de lesión, con cambios
significativos cuando es un 30% o más de SCQ, maximizando a medida que el tamaño de quemadura
alcanza el 40% o más. Lo que debilita el sistema inmune y la cicatrización de la herida. Un adulto normal y
sano puede sobrevivir casi 2 meses sin comida, morirá eventualmente de complicaciones relacionadas con
pérdida de un cuarto a un tercio de la masa proteica del cuerpo. Sin embargo, debido a la desnutrición
causada por quemaduras, pueden alcanzar este nivel letal de pérdida de proteínas en sólo 3-4 semanas.
El soporte nutricional enteral se debe preferir al soporte parenteral. La justificación de los beneficios de la
nutrición enteral se centra en la nutrición de la mucosa intestinal, incluyendo las células epiteliales
intestinales y el sistema inmune intestinal lo que mejora su función y reduce la translocación bacteriana. Las
dietas orales convencionales o las alimentaciones entéricas deben iniciarse como tan pronto como sea
posible. Teniendo en cuenta que para pacientes con quemaduras mayores al 20% SCQ se debe utilizar una
dieta rica en proteínas. Los adultos deben recibir 1,5-2 g de proteína/kg/día y los niños deben recibir 3 g / kg
/ d. Se deben estimar las necesidades energéticas mediante fórmulas que utilicen variables como el tamaño y
la edad de las quemaduras y el peso.
Rehabilitación: El posicionamiento del paciente quemado debe hacerse en tal forma que se pueda
contrarrestar contracturas, para producir buenos resultados funcionales, lo cual, debe ser implementado a lo
largo continuo de atención. Se recomienda el uso de dispositivos ortopédicos y férulas para lograr posición
del área de la superficie corporal cuando haya inmovilización o para estirar las articulaciones
progresivamente y promover el movimiento.
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Manejo del prurito:
El cuidado de rutina debe incluir la evaluación de la intensidad, impacto de la picazón post- quemadura
(prurito) en las actividades de la vida diaria. Tras la re-epitelización de la herida, se debe hidratar la piel y
evitar la sequedad con el uso de emolientes, el cual debe usarse varias veces al día. Cuando esté disponible,
los tratamientos farmacológicos deben reducir al mínimo el prurito significativo posterior a la quemadura.
Incluyendo manejo no farmacológico del prurito es apropiado incluyen enfriamiento de la piel (aplicación
de paños fríos), masaje (en combinación con lociones hidratantes), presión localizada, preparaciones de
avena y aplicaciones electrofísicas tales como TENS.
Conclusiones.
Las unidades especializadas en quemados permiten un abordaje multidisciplinario y reduce la
morbilidad/mortalidad en poblaciones especiales.
Realizar una valoración primaria para descartar lesiones que amenacen la vida teniendo en cuenta
consideraciones especiales del quemado.
Sospechar lesión por inhalación en vía área la cual si es sintomática requiere intubación temprana;
cuando hay presencia de estado de conciencia disminuida, hollín en vía oral, quemadura facial,
ronquera, esputo carbonáceo, sibilancias y disnea.
Clasificar: Superficie corporal quemada (SCQ) utilizando la regla de los nueves en adultos, superficie
palmar (1%) y en paciente pediátrico usar tabla de Lund/Browder.
En SCQ mayor al 20% hay permeabilidad capilar aumentada, por lo cual, se debe iniciar reposición
hídrica con Lactato de Ringer a una dosis de 2-4mL/Kg/SCQ en 24 horas, cuyo objetivo es lograr en
adultos diuresis: 0,3-0,5mL/Kg/hora y en niños 1cc/kg/hora.
El monóxido de carbono (CO) tiene afinidad por la Hb 200 veces mayor que el oxígeno, con una unión
estable, vida media de 4 horas en aire ambiente, por lo que, se debe administrar 100% de O2 lo que
acorta la vida media de esta unión a 40-60 min a través de máscara de no re-inhalación a 8-15Lt/min.
Esta hipoxemia no es detectada por el pulsímetro.
Las indicaciones de Escarectomia son a) Descartar causas sistémicas para hipoperfusión distal, (b)
valores de SatO2 < 90% (c) La presión en un compartimento > 40mmHg. Valores entre 25-40 mmHg
requieren correlación clínica. Si hay presencia de pulso distal no se descarta síndrome compartimental
temprano.
La limpieza de la quemadura es el primer paso para la curación y prevención de infecciones.
Proteger en quemaduras de espesor parcial y total contra la resequedad y el inicio de infecciones con
apósitos con recambio individualizado según la lesión.
En cuanto a las ampollas, se recomienda en vesículas pequeñas dejarlas intactas, aunque, si las ampollas
se ubican en espacios cerrados deben ser evacuadas para evitar dolor. La ventaja de evacuar la ampolla
es la posibilidad de visualizar la quemadura y su profundidad real.
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La cirugía temprana para quemaduras profundas de pequeño a moderado tamaño (<20% SCQ) acelera la
recuperación, mejora resultados y es costo-efectivo.
En quemaduras superficiales usar emolientes/humectantes, protección solar y masaje.
Se prefiere el soporte nutricional enteral, ya que, la mucosa intestinal se nutre lo que mejora la función
del sistema inmune intestinal y reduce la translocación bacteriana.
Estimar las necesidades energéticas mediante fórmulas que utilicen variables como el tamaño y la edad
de las quemaduras y el peso. En adultos deben aportar 1,5-2 g de proteína/kg/día. En niños deben recibir
3 g / kg / d.
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Nombre del artículo Manejo de quemaduras
Revista Surgery (Oxford International Edition)
Año de publicación 2017
Autores Helen E Douglas, Jhonatan A Dunne, Jeremy M Rawlins
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
Tras una quemadura la destrucción local es proporcional a la temperatura del agente y la duración del
contacto. Por ejemplo, con agua a 48 grados C requiere 5 segundos para causar lesión parcial, mientras que,
a 70 grados C en tan solo 1 segundo causa quemadura de espesor total. La zona interna de necrosis
coagulativa representa vasos sanguíneos trombosados y piel muerta. La zona intermedia de estasis
representa tejido afectado con estasis del flujo sanguíneo. La zona externa de hiperemia representa un
proceso inflamatorio agudo que podría retornar a la normalidad. Se desarrolla una permeabilidad capilar
aumentada con un pico máximo en las primeras horas que se resuelve a los 2-3 días, en este tiempo hay fuga
capilar de proteínas, lo que, conlleva a edema y pérdida de líquidos, la cual, será proporcional a la
quemadura. Sin embargo, cuando se excede el 30% SCQ la fuga capilar involucra no solo piel sino todos los
tejidos corporales, resultando en una respuesta de inflamación sistémica.
Los mediadores inflamatorios locales y sistémicos llevan a efectos devastadores a nivel periférico. Dada la
extravasación de líquidos, se cae la precarga y la postcarga por disminución del retorno venoso y
disminución de la actividad miocárdica con caída del gasto cardiaco. Se produce una respuesta de tipo
simpaticomimético que aumenta la resistencia vascular periférica. Se desarrolla edema pulmonar por el
aumento de la permeabilidad capilar, y aumento de resistencia vascular, hipoproteinemia, falla cardiaca
izquierda y lesión vascular directa por inhalación. El metabolismo se ve aumentado por perdida de nitrógeno
y pobre control de temperatura. Hay un pico inicial de cortisol que causa degradación de proteínas,
gluconeogénesis y disminución de liberación de insulina. Este estado catabólico se instaura por semanas,
llevando a pérdida de peso en adultos y retraso del crecimiento en niños, causando efectos
inmunosupresores, los cuales son respuesta humoral y celular disminuida, lo que aumenta el riesgo de
infección. Además, se pierde la función protectora del intestino dando lugar a translocación bacteriana.
Para un adecuado diagnóstico se requiere de la historia de la lesión, circunstancias, agente causal, tiempo de
quemadura. Todas las quemaduras requieren aplicar agua corriente fría durante 20 minutos, tan pronto como
sea posible, es efectivo las 3 primeras horas.
Se debe realizar un abordaje inicial del paciente (ABCDE) (A) Vía aérea y control cervical: la cabeza y el
cuello deben ser evaluados buscando signos de quemaduras de vía aérea como: quemaduras en cara, hollín
en boca, cambios de voz, tos, dificultad respiratoria. (B) Buena respiración: ver expansión torácica,
frecuencia y presencia de quemaduras que pueden restringir el movimiento del tórax, pensar en
escarectomia (C) Circulación: buscar pulso, presión arterial y llenado capilar. Acceso venoso por dos vías
periféricas, si no es posible realizar acceso interóseo. Enviar muestras para hemograma, electrolitos, gases
arteriales y carboxihemoglobina. (D) Déficit Neurológico: evaluar nivel de consciencia con AVDI y ver
pupilas (E) Exposición: retirar ropa y joyería. Evaluar extensión y profundidad de las quemaduras.
Extensión: regla de los 9’s, cuadro Lund and Browder, Superficie palmar 1%.
24
Los pacientes adultos con SCQ > 15 % y niños SCQ > 10% requieren reanimación hídrica endovenosa, con
lactato de Ringer, usando la fórmula de Parkland (4cc/Kg/SCQ), de la cual se da la mitad en las primeras 8
horas de quemadura y la segunda mitad de los líquidos calculados en las siguientes 16 horas. Se evalúa el
éxito de la resucitación hídrica a través de la diuresis, la cual en adultos debe establecerse como
0,5ml/Kg/hora y en niños 1 cc/Kg/hora. Los líquidos de mantenimiento en niños deben tener flujo
metabólico (1/4 SSN + 0,5% dextrosa) 100mL/Kg por los primeros 10 Kg, seguido de 50mL/Kg para los
siguientes 10kg y finalmente 20mL/Kg para los siguientes 10Kg.
Se considera que la evaluación secundaria y el re evaluación son parte fundamental del cuidado, ya que, en
la valoración secundaria se buscan heridas o lesiones que pasaron desapercibidas en la valoración primaria,
además se establece si hay heridas circunferenciales de cualquier profundidad en extremidades, para lo que,
se puede considerar escarectomía. El dolor debe ser manejado con morfina titulada hasta obtener respuesta.
Las quemaduras deben ser desbridadas antes de cubrirlas para el traslado de pacientes.
Se debe buscar el traslado para manejo en unidades de quemados en las siguientes condiciones y
poblaciones: (a) Quemaduras en adultos > 10 % SCQ, en niños > 5%. (b) En áreas especiales: manos, cara y
genitales (c) Quemaduras de espesor completo > 1% SCQ. (d) Quemaduras eléctricas o químicas. (d)
Asociadas con lesiones por inhalación. (e) En quemaduras circunferenciales en tronco o extremidades. (f)
Lesión no accidental y en edades extremas de la vida.
Se estima al menos que el 20% de los pacientes presenta ansiedad y desorden de estrés post traumático, por
lo que, requieren manejo conjunto con equipo psicosocial. Además, tener en cuenta que pueden ocurrir
lesiones no accidentales, sospechar en poblaciones vulnerables, en quienes la lesión pudo haber sido
secundaria a manifestaciones de maltrato. Se encuentran a riesgo no solo los pacientes pediátricos sino
ancianos, paciente psiquiátrico y adultos con déficit cognitivo. Se identifican agentes causales como
cigarrillo, planchas, secadores, y calentadores domésticos. Se observa un área bien demarcada, pueden ser
lesiones múltiples, localizadas en tronco, extremidades inferiores o espalda.
El manejo especializado puede ser complementado con el uso de tecnología como la telemedicina. En los
últimos 15 años se ha aumentado el uso de tecnología como video y teléfono consultas. Una evaluación a
través de video por un especialista se correlaciona con una evaluación directa. Lo que permite un triage en
caso de quemaduras extensas para un trasporte rápido y en caso de pequeñas quemaduras manejo a nivel
local sin trasportar a largas distancias a una unidad de quemados.
En caso de quemadura extensa, los pacientes deben ser trasladados a una unidad de quemados para
continuar reanimación y medidas de cuidado crítico. La terapia hídrica apropiada asegura adecuada
perfusión tisular, evitando aumento en extensión o profundidad dado por presencia de hipovolemia e
hipotensión. Se recomienda posicionar a 45~ grados para evitar edema en vía aérea superior y en cabeza.
Las extremidades quemadas deben elevarse por encima del nivel del corazón, además de realizar
seguimiento y manejo por fisioterapia para ejecutar ejercicios de movimiento activo y pasivo de
articulaciones para mantener movilidad, fuerza y que haya reducción de edema. Se requiere una prevención
de infecciones con medidas higiénicas y antisépticas rigurosas, habitaciones aisladas, y cubiertas con
sustancias que contengan plata (Au). Se requiere soporte nutricional en quemaduras del 10-15% para reducir
los efectos catabólicos y mantener la función inmune. Alimentación por SNG o suplementos orales
proteínicos.
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En pacientes con quemaduras pequeñas, se considera que se pueden manejar en el servicio de urgencias, con
analgesia, limpieza de la herida y aplicación de apósito. Los apósitos deben ser no adherentes y permitir la
curación en un ambiente húmedo. En cara deben mantenerse humectadas con emolientes o vaselina
aplicados durante el día. Valorar cada 2-3 días para ver su la herida ha sanado. Si en 14 días o mas no ha
curado remitir a unidad de quemados. La cirugía está indicada en quemaduras profundas y circunferenciales
en extremidades o en el torso que interfieran con la circulación periférica o haya restricción respiratoria es
una emergencia quirúrgica. En la escarectomía el tejido es incidido para permitir que el tejido subyacente
tenga adecuado espacio y se permita una circulación y oxigenación sin restricción.
Quemaduras eléctricas que involucren compartimientos musculares pueden requerir fasciotomías.
Si las quemaduras de espesor completo se dejan curar solo con apósitos, como resultado se obtendrían
cicatrices hipertróficas, contracturas acompañado de pobres resultados funcionales y estéticos. Por lo cual,
se requiere manejo quirúrgico con desbridamiento, injertos de piel de espesor parcial. La escisión de la
quemadura puede llevar a sangrado profuso, por lo cual, se usan técnicas para disminuir perdida sanguínea
como torniquetes, infiltración de adrenalina (1ml 1:1000 diluido en 1 L SSN) y aplicación tópica de
adrenalina tras el desbridamiento.
Los injertos de piel de espesor parcial se obtienen de zonas bien cubiertas por ropa como muslo posterior o
glúteos. El injerto de piel puede aplicarse como una delgada hoja sobre cara y manos, pero usualmente se
usa fenestrado para cubrir un área mayor y permitir drenaje de fluido seroso o sanguíneo. En quemaduras >
50% SCQ se requiere intervención quirúrgica en etapas para evitar hipotermia y complicaciones de
coagulación y cardiovasculares. En quemaduras tan extensas se puede requerir un al injerto (donante
cadavérico) aunque debido a la función inmune deteriorada puede haber rechazo del mismo por unos meses,
por lo que, se usara para cubrir la herida temporalmente, para posteriormente ser remplazado por el injerto
donado por el propio paciente.
Las quemaduras eléctricas, se clasifican en bajo voltaje (<1000 voltios) y alto voltaje (> 1000 voltios), se
deben identificar entradas cutáneas y puntos de salida. Se encuentran a alto riesgo de síndrome
compartimental por el compromiso muscular en extremidades. Si atravesó el tórax puede causar arritmias
cardiacas, por lo cual, en lesiones por alto voltaje se requiere monitoria cardiaca continua, mientras que, en
bajo voltaje un ECG normal excluye daño miocárdico. Complicaciones adicionales incluyen la presencia de
mioglobinuria y falla renal, por lo que, requieren volúmenes más grandes en el aporte hídrico.
Las quemaduras químicas, se pueden dar por sustancias alcalinas o ácidas. Las quemaduras por álcalis
suelen ser más graves que las causadas por ácidos, dado que, los álcalis penetran la piel a más profundidad,
causando necrosis por licuefacción, mientras que, los ácidos ocasionan necrosis coagulativa que crea una
barrera para una penetración más profunda de la piel. Se requiere una irrigación abundante con agua para
restaurar el pH normal de la piel (5.0-5.9). El ácido fluorhídrico es un limpiador industrial común que puede
ser letal si entra en contacto con la piel. Ante la sospecha de contacto, se sugiere administrar gluconato de
calcio.
La complicación más común de las quemaduras pequeñas es la infección, lo que puede profundizar la herida
y ocasionar una infección sistémica. Lo cual puede ser prevenido con un buen lavado inicial de la herida,
apósitos apropiados y desbridamiento de tejido necrótico. El uso profiláctico no es recomendado, solo se
avala su uso en pacientes sintomáticos. Las complicaciones sistémicas de las quemaduras extensas incluyen
falla respiratoria, falla renal e infecciones sistémicas como sepsis la cual implica gran mortalidad.
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Conclusiones.
Las quemaduras tienen repercusión a nivel local y sistémico, ocasionando liberación de mediadores
inflamatorios que producen una inmunosupresión lo que genera mayor riesgo de infección, además, hay un
aumento de la permeabilidad capilar con fuga de proteínas lo que provoca edemas e hipovolemia
proporcional a la superficie corporal quemada. Lo que repercute en el sistema cardiovascular por caída de la
pre y pos carga, sistema respiratorio por el edema pulmonar, sistema inmune y en general se produce un
estado catabólico. Se recomienda la valoración inicial para excluir lesiones que amenazan la vida e iniciar
de inmediato reanimación hídrica con lactato de ringer calculada con la fórmula de Parkland.
Pacientes con situaciones especiales deben ser manejados en unidades de quemados, como aquellos con
quemaduras en adultos > 10 % SCQ, en niños > 5%. En áreas especiales como manos, cara y genitales;
quemaduras de espesor completo > 1% SCQ. Quienes presentan lesiones por inhalación, quemaduras
circunferenciales en tronco o extremidades. Si se sospecha que la lesión fue no accidental como en edades
extremas de la vida y en quemaduras eléctricas o químicas. En quemaduras químicas las más graves suelen
ser las ocasionadas por álcalis y en cuanto a las eléctricas no descartar lesiones miocárdicas, complicaciones
renales y necrosis muscular.
A pesar, del mejoramiento continuo del cuidado del paciente quemado sigue siendo más efectivo prevenir
las lesiones que curarlas por lo cual se recomienda implementar estrategias preventivas en la población
local.
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Nombre del artículo Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain
Injury, Fourth Edition
“Guías para el manejo del trauma craneoencefálico severo, cuarta
edición”
Revista Neurosurgery: Brain Trauma Foundation TBI Guidelines
Año de Publicación 2017
Autores Nancy Carney, PhD Annette M. Totten, PhD
Cindy O’Reilly, BS Jamie S. Ullman, MD Gregory W.J. Hawryluk, MD, PhD
Michael J. Bell, MD Susan L. Bratton, MD
Randall Chesnut, MD Odette A. Harris, MD, MPH Niranjan Kissoon, MD Andres M. Rubiano,
MD Lori Shutter, MD
Robert C. Tasker, MBBS, MD Monica S. Vavilala, MD Jack Wilberger, MD
David W. Wright, MD Jamshid Ghajar, MD,
PhD
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
La finalidad de este artículo de revisión, fue tomar toda la evidencia y transformarla en
recomendaciones compactadas como una guía, pero aclara que no es un protocolo, sólo expresa varios
temas con nivel de evidencia. Los temas tratados son incluidos en tres grupos, tratamiento,
monitorización y umbrales, y por cada uno hay subtemas con las siguientes recomendaciones
Actualización en el tratamiento.
Craneotomía descompresiva:
Una craneotomía descompresiva grande, cuyas dimensiones no sean mayores a 12cm x 15 cm o 15 cm
de diámetro, se prefiere por encima de otro tipo de craneotomías.
Hipotermia profiláctica:
No se recomienda la hipotermia profiláctica ni temprana ni tardía en pacientes con trauma
craneoencefálico.
Terapia hiperosmolar:
Una terapia efectiva para reducir la presión intracraneal es el uso de manitol de 0,25 a 1 g/Kg, pero debe
usarse con precaución si el paciente tiene deterioro neurológico y no se evidencian causas
extracraneales.
Drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) por drenaje ventricular externo:
El uso de drenaje de LCR, se puede considerar para disminuir la presión intracraneal en pacientes que
sean evaluados durante las primeras 12 horas del trauma y que tengan una escala de coma de Glasgow <
6. El método de elección es un sistema ventricular externo que drene continuamente.
Ventilación:
No se recomienda el uso de hiperventilación profiláctica. No se discute en este tema el uso de
hiperventilación como medida salvadora en herniación cerebral.
28
Además, la realización de una traqueostomía temprana para disminuir dependencia a ventilación
mecánica, ha demostrado disminuir complicaciones secundarias al mismo procedimiento.
Anestesia, analgesia y sedación:
Se recomienda que el paciente deba ser sedado y anestesiado, porque mejora la sobrevida, sin embargo,
el empleo de medicamentos como barbitúricos no debe ser empleado. El uso de propofol es
recomendado, pero debe tener cuidado, porque se demostró que a altas dosis aumenta la mortalidad.
Esteroides:
Los esteroides están contraindicados en pacientes con trauma craneoencefálico, han demostrado que
aumentan la mortalidad.
Nutrición:
Se debe iniciar alimentación que repongan calorías basales del paciente en el quinto día posterior al
trauma y a más tardar en el séptimo día.
Profilaxis antibiótica:
No se ha demostrado que intervenciones como la traqueostomía temprana disminuya el riesgo de
neumonía nosocomial. No se recomienda el uso de antibiótico o de yodados profilácticos, pero un
catéter venoso central impregnado con antibiótico previa su colocación puede ser considerado.
Profilaxis de trombosis venosa profunda:
No hay suficiente evidencia para saber medicamento, dosis o tiempo para iniciar medicamentos, sin
embargo, si se recomienda el uso de profilaxis mecánica; el uso de fármacos está indicado si el paciente
está estable, por el riesgo de aumento de la hemorragia intracraneal.
Profilaxis de convulsiones:
Las convulsiones postraumáticas se dividen en tempranas y tardías, el límite entre una y otra es un
período de 7 días posterior al trauma. No se recomienda el uso de profilaxis con ningún
anticonvulsivante para las convulsiones postraumáticas tardías. Para las tempranas, el uso de fenitoina
es recomendado, aclarando que el hecho que haya convulsiones no empeora el pronóstico neurológico
del paciente.
Monitorización:
Monitorización de presión intracraneal:
La monitorización de la presión intracraneal es pieza clave para disminuir la estancia hospitalaria y
disminuir mortalidad a 2 semanas. Se utilizará la medición intraventricular.
Monitorización de presión de perfusión cerebral:
La monitorización de la presión de perfusión cerebral está dada directamente proporcional por la presión
intracraneal, por lo tanto, si se monitoriza y se controla la presión intracraneal, disminuye mortalidad.
Umbrales:
Metas de presión arterial: Mantener presión arterial sistólica (PAS) mayor a 100mmHg a pacientes
entre 50 y 69 años. Para los otros rangos de edad, la recomendación es mantener la PAS mayor a 110
mmHg. No se discute el manejo según presión arterial media (PAM).
29
Límite de presión intracraneal:
Una presión intracraneal mayor a 22 mmHg debe ser tratada con las recomendaciones dadas
previamente.
Umbral de presión de perfusión cerebral (PPC):
No está claro un mínimo de PPC, sin embargo, la guía recomienda mantenerla entre 60 y 70 mmHg;
además refiere que se debe evitar usar líquidos o medicamentos para aumentar la PPC.
Conclusiones:
No hay evidencia contundente para el manejo del trauma craneoencefálico severo, sin embargo, esta
guía lo que busca es recoger la poca evidencia que tiene y convertirla en recomendaciones para tener
una guía.
Estas recomendaciones no deben ser tomadas como un protocolo estricto, sino como una reunión de
evidencia de algunas intervenciones.
En las actualizaciones del tratamiento, es importante el manejo de la presión intracraneal y
procedimientos para su medición, en esta guía en particular, hablan del drenaje ventricular externo
continuo de LCR y así mismo toma de presión intracraneal. Se recomienda evitar hipotermia
terapéutica, hiperventilación y esteroides; pero recomiendan inicio rápido de alimentación, analgesia,
sedación y tromboprofilaxis.
La monitorización fundamental de estos pacientes es la presión intracraneal, si se mantiene en rangos
adecuados, no afectará la PPC (la guía sugiere un valor normal entre 60 mmHg y 70 mmHg) y
disminuirá el daño neurológico.
30
Nombre del artículo 8.Early management of head injury in adults in
primary care
“Manejo temprano del trauma craneoencefálico en adultos en cuidado
primario”
Revista Malasyan Family Phisician
Año de Publicación 2017
Autores Liew BS, Zainab K, Cecilia A, Zarina Y, Clement T.
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
El trauma craneoencefálico (TCE) es una lesión estructural o funcional de tejidos blandos, hueso
(cráneo) y encéfalo. Es uno de los traumas más comunes y tiene mayor frecuencia en los accidentes de
tránsito y probablemente gran porcentaje puede ser prevenido con medidas de seguridad como límites
de velocidad o uso de cascos (en caso de motocicletas). El pronóstico de estos pacientes dependerá en
gran medida de un manejo pre e intrahospitalario adecuado para disminuir el daño neurológico.
Epidemiología.
Este tipo de trauma afecta principalmente a personas jóvenes entre 15 y 45, y es más prevalente en
hombres en una relación de 3:1. La principal etiología (75% de los casos) del trauma craneoencefálico
es por accidentes tránsito, y siendo esta causa, aumenta la prevalencia en las personas en estado de
embriaguez, menores de 25 años y motociclistas. En Estados Unidos se estima que hay
aproximadamente 50,000 muertes anuales por este tipo de trauma, y entre 11 y 12 millones de europeos
tienen algún tipo de secuela neurológica.
Mundialmente se estima una incidencia de 200 personas por cada 100,000 habitantes. Afortunadamente
el trauma craneoencefálico leve es el más prevalente, por cada 250-300 casos de TCE leve, hay 15-20
casos de TCE moderado y 10-15 casos de severo.
Fisiopatología.
El cerebro es un tejido altamente metabólico y cualquier desbalance en su homeostasis es catastrófico.
Para TCE, hablando específicamente del paciente adulto, es muy importante recordar que todos
poseemos un cráneo, que hace de un continente, y un encéfalo, que hace de un contenido; cuando
llegamos a cierta edad, nuestras suturas craneales se unen y forman una bóveda ósea que no se va hacer
más grande, así que, si el contenido aumenta, será perjudicial para el paciente, pues es donde aparecen
las herniaciones cerebrales. Para mantener un flujo cerebral y una perfusión cerebral normal, el cuerpo
debe mantener una presión arterial media (PAM) que sobrepase la presión intracraneal (PIC), por lo
tanto, cualquier aumento en el contenido, y por consiguiente en la PIC, disminuirá la presión de
perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral.
31
Cuando existe un TEC, se debe aclarar que hay tres tipos de daños grandes, las lesiones primarias, las
lesiones secundarias y la alteración de los mecanismos reguladores o de protección (de presión de flujo
cerebral, PIC). Las lesiones primarias corresponden al intercambio de energía propiamente dicho, es
decir, al trauma, a la lesión biomecánica, por ejemplo, alteraciones vasculares, lesión celular, desgarro y
retracción axonal. Las lesiones secundarias pueden ser variadas y corresponden a las complicaciones
derivadas de la lesión primeria, son respuestas generalmente inflamatorias y citotóxicas, que perjudican
progresivamente al paciente; sumando que los TCE pueden no ser eventos aislados y que lesiones
asociadas pueden empeorar el manejo y el pronóstico.
Cada que se genera una lesión primaria, se genera un área en el encéfalo conocida como penumbra
traumática, que con el paso de los minutos será la formación de lesiones secundarias. Las lesiones
secundarias se pueden dividir en intracraneales y extracraneales; las primeras son: aumento de la PIC,
reducción del flujo sanguíneo cerebral, reducción de la presión de perfusión cerebral, lesión masa,
lesión por reperfusión, edema cerebral, isquemia, convulsiones. Las segundas, extracraneales son:
hipotensión arterial, hipoxemia, hipoventilación, hipo o hiperglicemia, sepsis, alteraciones
hidroelectrolíticas. Por esto, es necesario estabilizar al paciente de manera integral y por metas.
El tercer problema del TCE, es que además de generar lesiones primarias y secundarias, alteraciones en
los mecanismos reguladores y protectores, por ejemplo, en aras de mantener una buena presión de
perfusión cerebral, el organismo incrementa la PAM para aumentar la diferencia con la PIC; si los
mecanismos fallan, el daño progresivo aumentará. El reto del manejo de estos pacientes consistirá en
tratar la lesión primaria, y tratar la zona de penumbra traumática y así disminuir lesiones secundarias
intracraneales y tratar toda lesión secundaria extracraneal; con todo esto las alteraciones en mecanismos
reguladores serán mínimas.
Clasificación.
En gran parte, la evaluación del TCE dependerá de la escala de coma de Glasgow (GSC), por lo que
conocer su actualización es fundamental.
GSC (tabla 1) aclara la forma de evaluación, primero comprobar factores que interfieran con la
comunicación, observar los componentes de la escala; estimular verbalmente y físicamente; y
finalmente valorar cada uno de los componentes.
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Tabla 1.
Componente Respuesta Calificación
Apertura de Ojos
Espontanea 4
Al sonido 3
A la presión 2
Ninguna 1
No valorable NV
Respuesta Verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palabras 3
Sonidos 2
Ninguna 1
No valorable NV
Mejor Respuesta
Motora
Obedece comandos 6
Localiza 5
Flexión normal 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
Ninguna 1
No valorable NV
Tabla 2.
GSC Tipo de TEC
15-14 Leve
13-9 Moderado
< o igual a 8 Severo
Otro de los cambios importantes fue la explicación del estímulo doloroso, donde solo se reconocen
estímulos válidos como el pellizco del trapecio, la presión en lecho ungueal o presión en arco
supraorbitario. Además, se eliminan palabras inapropiadas por solo palabras y sonidos incomprensibles
por solo sonidos.
La clasificación de trauma craneoencefálico se hace entonces por GSC, como se muestra en la tabla 2,
33
siendo el TCE leve con puntaje 14-15, el moderado con 9-13 y el severo con puntaje menor o igual a 8.
Esta clasificación es importante porque hay acciones importantes a realizar de acuerdo a cada puntaje,
que se discutirá en la siguiente sección.
Manejo.
Toda persona, aunque tenga un trauma similar a otra, reaccionará de manera diferente, tanto a sus
lesiones como a los tratamientos empleados por el personal de salud. Sin embargo, es responsabilidad
del equipo médico brindar la mejor atención posible. La valoración inicial de cualquier trauma siempre
será realizar un ABCDE del paciente. Todos los TCE deben ser tratados en hospitales que tengan
valoración por cirujano o neurocirujano en caso de requerir intervención quirúrgica, además de
posibilidad de toma de neuroimágenes para descartar hemorragia; excepto que no tenga una vía aérea
segura, entonces deberá ser trasladado al lugar más cercano.
Para valorar entonces el manejo inicial del paciente y como medidas mínimas se debe asegurar la vía
aérea, controlar columna cervical, verificar que la vía aérea esté asegurada y exista una buena
ventilación, verificar que no haya hemorragias asociadas y garantizar una buena circulación, evaluar el
déficit neurológico y determinar el punto inicial de trabajo con el paciente, y finalmente exponerlo para
definir la presencia de otras lesiones ocultas. Una vez realizada la valoración primaria, se inicia la
valoración secundaria, y se fijan metas para el manejo del paciente con trauma craneoencefálico,
buscando tratar la lesión primaria y disminuir la penumbra traumática para las lesiones secundarias. En
un trauma craneoencefálico leve, sin sintomatología, la observación es lo más importante, pero no es
mandatorio la toma de neuroimagen, sin decir que no deba estar en una institución con disponibilidad
para esto. Si el paciente se torna sintomático, neurológicamente (ej.: convulsiones, disminución de
GSC) o sistemático (ej.: vómito, shock) o si la GSC no se debe tomar la neuroimagen.
Ahora, independientemente de GSC, se debe tratar a cada paciente por metas, para garantizar el mejor
resultado posible. Las metas consisten en un ABCDE secundario, primero, asegurar la vía aérea, todo
TCE severo debe ser intubado, si el GSC es 9 o mayor, se debe vigilar constantemente, y observar si
requiere uso de dispositivos básico o avanzado para mantener permeable. La buena ventilación es
fundamental, por lo que se debe asegurar una SatO2 entre 94%-99%, si el paciente está intubado, debe
tener un PetCO2 entre 35mmHg – 40mmHg, y los gases deben mostrar una buena oxigenación,
midiendo PAFI mayor de 300, con un PaO2 mayor a 90mmHg y un PaCO2 entre 40 – 45mmHg.
Discutíamos previamente que uno de los métodos de es aumentar la PAM para mantener la presión de
perfusión cerebral en caso de aumento de la PIC, por esto, la PAM del paciente debe estar entre 90 y
110 mmHg, idealmente con una presión arterial sistólica (PAS) por encima de 120mmHg, con pulsos
distales palpables y de buena intensidad. El déficit neurológico es cambiante conforme realizamos
intervenciones, y la GSC no es una evaluación estática, por el contrario, debe reevaluarse cada cierto
período definido por el equipo tratante, para asegurarse si aumenta o disminuye, no solo fundamental
para evaluar respuesta a tratamiento, sino también sirve de pronóstico neurológico y para comunicarse
con los familiares, dar parte y prepararlos para lo mejor o para lo peor. También se debe evaluar el
estado de las pupilas, unas pupilas midriáticas fijas son de mal pronóstico, y se interpretan como un
signo de herniación cerebral.
Una regla de oro para estos pacientes es mantener su homeostasis, es decir, siempre evitar estados que
perjudiquen su condición; debe ser normotérmico, normoglicémico, no deben existir trastornos de
oxigenación, ni desequilibrios acido-base; y debe mantenerse en sedo-analgesia; este último punto
34
permite que disminuyan los procesos metabólico tóxicos del cerebro y su recuperación tienda a la
mejoría. Además, debe brindarse profilaxis anticonvulsivante si el paciente ingresa y persiste con un
GSC menor a 8, o dejar tratamiento pleno si el paciente presenta algún tipo de convulsión de novo
secundaria al trauma.
El manejo de la hipertensión intracraneal es uno de los pilares fundamentales para el tratamiento del
TCE, y como medida general, se debe mantener la cabecera a 30°. El uso de líquidos para reanimación
hídrica de estos pacientes, no puede ser medio-isotónico o hipotónico, debe realizarse con solución
salina (SSN) isotónica (0,9%) o hipertónica (3%) y la cantidad de líquido utilizada, dependerá del
estado volémico del paciente, de su PAM y de la diuresis que presente, recordando que debe mantener
metas de presión y homeostasis. El uso de manitol como solución hipertónica también es recomendado
de 0,25 mg/Kg a 1g/Kg, dependiendo de la condición del paciente.
Uso de otros medicamentos como esteroides para el manejo del aumento de la PIC está contraindicado,
y el uso de hiperventilación como medida (> 20 respiraciones por minuto (rpm) en adultos, > 30 rpm en
niños, >35 rpm en lactantes) solo es recomendada frente a signos inminentes de herniación cerebral.
La craneotomía descompresiva u otra medida quirúrgica, debe ser evaluada directamente por un
neurocirujano y el paciente deberá ser traslado a una neuro-UCI (unidad de cuidados intensivos) para
manejo y observación. Monitoreo de presión intracraneal invasiva (también en Neuro-UCI) tiene
indicaciones claras, pacientes con GSC < 9 + Neuroimagen anormal o con GSC <9 con neuroimagen
normal, pero tengan más de 40 años, algún tipo de postura motriz o una PAS < 90 mmHg.
Por último, tromboprofilaxis en estos pacientes debe ser utilizada, idealmente con compresión
neumática intermitente, si no la posee, se pueden utilizar heparinas de bajo peso molecular, con la
salvedad que pueden expandir hemorragias intracraneales.
Conclusiones:
El TCE es una entidad seria y con una gama amplia de sintomatología dependiendo del paciente y de la
severidad del trauma. Los procesos fisiopatológicos del TCE son progresivos, y tienden a empeorar
conforme avanza el tiempo, por lo que un tratamiento oportuno y adecuado mejora pronóstico.
El tratamiento va enfocado a disminuir lesiones secundarias y no perder más tejido cerebral, por lo que
seguir metas es fundamental para cada paciente, teniendo en cuenta que cada persona es diferente y hay
que individualizar cada caso.
35
Nombre del artículo The European guideline on management of major bleeding and
coagulopathy following trauma: fourth edition
“Las guías europeas del manejo del sangrado severo y la
coagulopatía secundara a trauma: Cuarta edición”
Revista Critical Care
Año de Publicación 2016
Autores Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Timothy J. Coats, Jacques Duranteau,
Enrique Fernández-Mondéjar, Daniela Filipescu, Beverley J. Hunt, Radko Komadina,
Giuseppe Nardi, Edmund A. M. Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur Schultz,
Jean-Louis Vincent and Donat R. Spahn. A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo: Una de las principales causas de muerte por trauma en el mundo es la hemorragia no controlada, y no porque no se realicen medidas necesarias, o medidas incorrectas, sino por la misma coagulopatía traumática. En los últimos 10 años, la identificación de esta patología ha permitido mejorar el manejo y el pronóstico de pacientes con sangrado secundario a trauma. 1 de cada 10 muerte en trauma son secundarias a sangrados que no pudieron ser controlados; y en un tercio de estos se han encontrado signos de coagulopatía. Se ha demostrado que un paciente con coagulopatía traumática tiene mayor chance de falla multiorgánica que un paciente con heridas similares y que no tenga dicha condición. No existe un consenso exacto o porcentajes certeros sobre coagulopatía traumática, ni tampoco un tratamiento universal, existen guías para cada región del mundo, con manejos diferentes, lo que solo refleja la poca información que se tiene sobre esta patología, y al mismo tiempo todo lo que se puede estudiar para aclarar mecanismos y posibles tratamientos. Esta guía realiza varias recomendaciones que comentaremos a continuación: Pacientes que sufran traumas severos, deben ser transportados rápidamente a un centro de trauma para recibir la mejor atención. Y el tiempo entre el trauma y el control del sangrado debe ser el menor posible. La guía recomienda el uso de torniquete en extremidades que tenga heridas abiertas sangrantes que comprometan la vida del paciente, siempre y cuando sea en un ambiente pre quirúrgico. En cuanto a ventilación, la guía recomienda evitar hipoxemia, mantener el estado normoventilado y realizar hiperventilación, sólo si hay evidencia de signos de herniación cerebral. En el manejo inicial, el médico debe usar su conocimiento para verificar el estado de la herida, su extensión, la anatomía del paciente y la respuesta a la reanimación inicial. Es necesario identificar pacientes con shock hemorrágico, una vez identificados, se deben realizar acciones para controlar el sangrado de manera inmediata. Si no es claro el origen del sangrado, se debe realizar una búsqueda exhaustiva para encontrar la causa. Si el paciente está estable, la guía recomienda evaluación con tomografía, sin embargo, aclara que la evaluación puede ser realizada a través de ecografía, siempre y cuando sea realizada por una persona entrenada. Dentro de las recomendaciones, se sugiere que la disminución de la hemoglobina puede ser tomado como un primer indicador de un sangrado severo con coagulopatía. Pero, una hemoglobina normal no quiere decir que no exista coagulopatía, por lo que es necesario tomar laboratorios seriados.
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La meta de hemoglobina debe mantenerse entre 7 y 9 g/dL. Los laboratorios fundamentales para estos pacientes incluyen: lactato sérico y/o base exceso para estimar gravedad de sangrado o de shock. Otros laboratorios que no pueden faltar son tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina activado (aPTT), conteo plaquetario y fibrinógeno o pruebas viscoelásticas para monitorizar coagulación. El inicio del monitoreo clínico y paraclínico de un paciente con sospecha de coagulopatía debe iniciar apenas sea ingresado al hospital. Para el manejo de las hemorragias, también es necesario tener una reanimación hipotensiva, mantener una presión arterial sistólica (PAS) entre 80 – 90 mmHg, hasta que se logre controlar el sangrado. Si el paciente tiene un trauma craneoencefálico con un Glasgow < o igual a 8 se debe mantener una presión arterial media (PAM) > o igual a 80 mmHg. Si el paciente se encuentra en shock, y esta condición amenaza la vida, el uso de vasopresores o una infusión de inotrópicos, debe iniciarse con el fin de mantener una presión. Para la reposición de líquidos, la guía recomienda el uso de cristaloides isotónicos, evitando el uso excesivo de solución salina al 0,9%. El uso de líquidos medio-isotónicos o hipotónicos debe evitarse. Los coloides deben usarse lo menos posible por sus efectos adversos. La guía recomienda mantener al paciente en normotermia. Para el control del sangrado, en paciente con signos severos de shock hemorrágico, hemorragia activa y
coagulopatía, se recomienda la cirugía de control de daños. El manejo quirúrgico primario definitivo se debe realizar sólo en pacientes hemodinámicamente estables.
Si un paciente tiene fractura pélvica y shock hemorrágico secundario, se recomienda estabilización y
cierre del anillo pélvico para detener el sangrado; si estas medidas son insuficientes, el paciente debe ser llevado a una intervención quirúrgica para corrección, empaquetamiento o a embolización de la arteria sangrante.
De ser llevado a intervención quirúrgica, la guía recomienda uso de hemostáticos tópicos junto al
empaquetamiento o a la intervención quirúrgica.
Para la reanimación hemostática se recomienda una de las siguientes opciones: a) Plasma (Plasma fresco congelado o plasma con inactivación de patógenos) y glóbulos rojos en una relación 2:1 respectivamente. b) Fibrinógeno concentrado y glóbulos rojos de acuerdo a los niveles de hemoglobina, por signos en pruebas viscoelásticas de déficit de fibrinógeno o niveles de fibrinógeno plasmática menor a 1,5 – 2 g/L.
Pacientes que tengan sangrado activo o con posibilidad de sangrado severo, la guía recomienda el inicio
de ácido tranexámico, idealmente en las 3 primeras horas posterior al trauma; con una dosis carga de 1g en infusión intravenosa de 10 minutos, y luego una infusión intravenosa de 1 g para 8 horas.
El seguimiento de estos pacientes debe ser guiado por metas, siguiendo laboratorios o pruebas
viscoelásticas. Para paciente en quienes se utilizó la reanimación con plasma + glóbulos rojos, el control debe hacerse con aPTT y PT, con valores meta menores de 1,5 el valor normal. En pacientes reanimados con fibrinógeno + glóbulos rojos, se debe iniciar suplementación de fibrinógeno de 3 a 4 g, y verificar con laboratorios y pruebas viscoelásticas.
Todo paciente traumatizado que haya tenido un sangrado debe tener un conteo plaquetario mayor a
50,000; pero en pacientes con sangrado activo o con trauma craneoencefálico es ideal mantener las plaquetas mayores a 100,000. Es importante monitorizar los niveles de calcio.
En casos especiales: para pacientes que tengan sangrado severo o tengan sangrado intracraneal, debe ser
tratado con plaquetas y monitorizado constantemente. Si el paciente tiene enfermedad de Von Willebrand o fue tratado con inhibidores plaquetarios, la guía recomienda sugiere el uso de desmopresina a 0,3 mcg/Kg.
Si un paciente tratado con anticoagulantes vitamina K-dependientes, se recomienda el uso de complejo
de protrombina concentrado. Si el paciente tiene un anticoagulante no vitamina K-dependiente o con
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niveles normales de fibrinógeno, se recomienda complejo de protrombina concentrado de acuerdo a pruebas viscoelásticas.
Una vez el sangrado esté controlado, se debe realizar una tromboprofilaxis con compresión neumática
intermitente. Conclusiones: Paciente que presente trauma, sangrado y coagulopatía secundaria, debe ser trasladado a un centro de trauma cercano y su tratamiento se debe basar en guías basadas en la evidencia y según protocolos claros de cada institución. Inmediatamente el paciente (con sangrado severo y sospecha de coagulopatía) es ingresado al hospital, se debe iniciar monitorización y búsqueda de parámetros clínicos y paraclínicos (como hemoglobina, aPTT, PT, conteo de plaquetas) para corrección. La reanimación de estos pacientes debe ser guiada por metas, y en caso de reposición de hemoderivados, hay dos estrategias, una Plasma-glóbulos rojos, en una relación de 2:1; y la segunda es fibrinógeno-glóbulos rojos, de acuerdo a niveles de fibrinógeno o pruebas viscoelásticas. En caso de requerir cirugía, la cirugía de elección es control de daños, excepto que el paciente no haya tenido un sangrado que comprometa su vida, por lo que se haría una cirugía de reparo primario.
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Nombre del artículo Algoritmo de hemoterapia para el manejo de la coagulopatía inducida por
trauma: perspectiva alemana y europea
Revista Ovid insights – Current opinion in Anesthesiology
Año de publicación 2017
Autores Maegele Marc, Nardi Giuseppe, Scho chl Herbert
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo de revisión:
Esta revision engloba los aspectos más importantes de conocimientos actuales sobre las guías alemanas y
europeas que definen el manejo de la hemorragia traumática grave y de la coagulopatía inducida a partir de
un traumatismo. Además, incluye algoritmos de manejo que incluyen uso de viscoelásticos determinados
según consenso internacional de expertos para desencadenar la administración de agentes hemostáticos y
productos sanguíneos.
Con el paso del tiempo han existido mejoras en el manejo de pacientes politraumatizados y heridos graves,
pero la hemorragia no controlada asociada al estado coagulopático siguen siendo las principales causas de
muerte eludible. Uno de cada cuatro pacientes que ingresan a servicios de urgencias tiene grados variables
de coagulopatía a partir de sangrado profuso postraumático.
La detección precoz asociada a un abordaje agresivo se ha presentado como estrategias de mejores
resultados y las guías actuales recomiendan la implementación de protocolos y algoritmos basados en la
evidencia para control de sangrado y prevención de eventos desencadenantes que aumenten la morbi-
mortalidad del paciente. La coagulopatía inducida por trauma (TIC) sigue siendo un reto diagnóstico y
terapéutico importante para el personal de salud encargado. Estudios afirman que existe cierto grado no
despreciable de diversidad y heterogeneidad sustancial en el diagnóstico clínico de los pacientes con
traumatismos graves y hemorragia subyacente. En la fase aguda, el tratamiento va de la mano del manejo
según control de daños, el cual indica la administración empírica de productos sanguíneos en proporciones
prefijadas y fijas.
Sin embargo, la relación óptima de derivados y estrategias a utilizar todavía está en discusión, ya que no se
ha establecido un estándar universal para la composición de estos paquetes de transfusión y el tiempo de
almacenamiento puede afectar considerablemente la competencia hemostática de estos productos. Evidencia
reciente sugiere que este enfoque podría no ser Adecuado para corregir la hipoperfusión y/o la coagulopatía
durante la fase aguda de la hemorragia traumática.
Como alternativa, se planteó en varios escenarios no solo europeos sino también en los Estados Unidos el
concepto de “terapia de coagulación dirigida a objetivos” (GDCT), la cual se basa en resultado de pruebas
viscoelásticas en pacientes que reúnan las características previamente mencionadas. Las pruebas
viscoelásticas proporcionan información rápida sobre las deficiencias subyacentes, con especial atención a
los diferentes aspectos de la hemostasia, como la iniciación, la dinámica y la sostenibilidad de la
coagulación, permitiendo así la monitorización de la coagulación y la terapia según las necesidades del
individuo.
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Variables viscoelásticas tempranas tales como la firmeza del coagulo han demostrado ser buenos predictores
para la necesidad de transfusión y la mortalidad masivas en paciente víctima de escenario de trauma.
Recientemente Cochrane proporciono información actualizada sobre las reducciones en los requisitos de
transfusión asociados a los resultados de las pruebas viscoelásticas tanto en adultos como en niños víctimas
de trauma y sangrado profuso que conlleva a coagulopatía.
Recomendaciones alemanas y europeas
Reanimación inicial del paciente con sangrado por trauma:
En el paciente víctima de politraumatismo que se encuentra en estado de normo tensión sin déficit de
volumen puede dejarse de lado la terapia de reemplazo de líquidos, pero siempre deben existir accesos
venosos permeables (2).
Los pacientes gravemente heridos con sangrado profuso que genera hipotensión se debe iniciar el
reemplazo de volumen, a un nivel reducido si hay sangrado incontrolable, para mantener presión arterial
en metas y no exacerbar la hemorragia hasta que se pueda controlar.
La guía europea de traumatología sugiere que en los pacientes adultos con hemorragia activa por evento
traumático se debe llevar a cabo el protocolo de "hipotensión permisiva" con una presión arterial media
(PAM) de 65 mmHg y / o con presión arterial sistólica 80 - 90 mmHg hasta que se haya logrado
controlar el sangrado mayor. En determinados casos podrían tolerarse PAMs menores (cercanas a
50mmHg) en pacientes
Que estén en quirófano, pero solo si se han previamente excluido lesiones a nivel de SNC o enfermedad
cardiovascular de base.
Los líquidos endovenosos de elección para reponer volumen en paciente con sangrado por trauma son
los cristaloides (recomendación fuerte). El uso de coloides está restringido dados sus efectos adversos
sobre el proceso de hemostasia.
Diagnóstico, monitoreo y medidas para apoyar la función de coagulación.
La evaluación del paciente debe ser integral, valorando tanto su estado fisiológico como las lesiones
anatómicas que presenta y la respuesta del individuo al proceso de reanimación, según como lo propone el
protocolo del ATLS (Advanced Trauma Life Support). Este concepto supone 4 clases diferentes de choque
hipovolémico basados en la presentación inicial, lo que desencadena estrategias específicas para la
reanimación inicial.
Para la detección de líquido libre en cavidad, se recomienda la obtención rápida y continua de imágenes por
medio de tomografía computarizada (TC) y el ultrasonido, por ejemplo, en el contexto de la ecografía de
evaluación focalizada en trauma (FAST).
Parámetros de laboratorio.
El descenso en la hemoglobina se supone como un indicio de hemorragia grave asociada a coagulopatía, por
lo que se recomienda medición seriada de niveles de la misma (Hb), teniendo en cuenta que un valor inicial
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que se encuentre dentro de parámetros de normalidad puede estar ocultando un sangrado interno reciente.
Los parámetros para evaluar y monitorear el déficit de volumen y el estado de choque incluyen:
hematocrito, lactato, SPO2 venoso y exceso de base. La medición debe ser seriada a fin de evaluar adecuada
perfusión, controlar el sangrado y disminuir el riesgo de incurrir en estado de choque.
La confiabilidad de la medición del lactato puede verse afectada si se confirma que el paciente está bajo
efectos del licor; en estos casos, el exceso de base suele ser un marcador de superior predicción. También, es
importante medir el estado de coagulación del paciente utilizando herramientas tales como el tiempo de
protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), el recuento de plaquetas y el
fibrinógeno (recomendación fuerte), así como uso de viscoelásticos.
Como variables tempranas de la firmeza del coágulo se han asociado con el resultado en los pacientes con
hemorragia traumática, un seguimiento rápido y más completo del perfil de coagulación del individuo
incluyendo la fibrinólisis puede facilitar una orientación más precisa de la terapia en comparación con otros
mecanismos que solo monitorean la fase de iniciación del proceso de coagulación y cerca del 4% de la
generación total de trombina.
Es importante tener en cuenta que los niveles de fibrinógeno se deterioran antes de que otros parámetros de
coagulación de rutina. La transfusión masiva en la fase temprana del trauma grave y los bajos niveles de
admisión o acceso al sistema de salud se han asociado con pobre desenlace de los pacientes a futuro en
términos de mortalidad.
Manejo inicial de la coagulación del paciente incluyendo el protocolo de transfusión Transfusión
masiva:
Las guías europeas destacan dos estrategias puntuales para el abordaje inicial del paciente con hemorragia
activa y/o riesgo de presentarla en términos de transfusión masiva. Plasma fresco congelado (PFC/FFP); la
proporción de glóbulos rojos debería ser de al menos 1:2 El concentrado de fibrinógeno y la proporción de
glóbulos rojos dependerá del nivel de hemoglobina individual.
La indicación para transfundir a un paciente con hemorragia por evento traumático debe ser
individualizada dependiendo de los criterios de severidad de cada paciente, la gravedad de sus lesiones,
la extensión de pérdidas sanguíneas, la función cardiovascular y la oxigenación. Así las cosas, si la
transfusión es guiada por PFC se debe relacionar a razón de 4:4:1 (PFC: glóbulos rojos: plaquetas), y se
deben seguir estrategias de reanimación dirigidas a objetivos guiados por metas y/o según ensayos
viscoelásticos.
Estrategias basadas en plasma vs factor concentrado.
En ausencia de protocolo de transfusión masiva, si se utiliza una estrategia de reanimación basada en
plasma, se recomienda la administración del mismo a fin de mantener el PT y a PTT menor a 1,5 veces
su valor normal de control (recomendación de expertos). La transfusión de plasma únicamente, debe
evitarse en pacientes con sangrado profuso que no cede. En este caso, puede utilizare una herramienta
que se enfoca en la utilización de factor concentrado (fibrinógeno o crio precipitado) si el sangrado es
significativo y además se acompaña de signos viscoelásticos, déficit de fibrinógeno o nivel del mismo
menor a 1,5 – 2,0 g/Lt. Este desencadenante ha sido confirmado recientemente por los resultados de un
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ensayo clínico en pacientes traumatizados con trastornos hemorrágicos potencialmente mortales.
Si los niveles de fibrinógeno están en rangos de referencia, se indicará que se ha corregido el déficit del
mismo; no obstante, la iniciación de la coagulación se retrasa todavía sobre la base de la evidencia de la
monitorización viscoelástica, así como las dosis de los factores de coagulación deben ser monitoreadas
por los valores de seguimiento viscoelástico y los niveles de fibrinógeno.
Se sugiere un nivel objetivo de Hb de 7-9 g/dl y concentraciones de plaquetas superiores a 50x109 /lt.
Pruebas viscoelásticas para guiar terapias hemostáticas:
La tromboelastometría (ROTEM) se utiliza cada vez más para diagnosticar, monitorear y guiar las
estrategias de tratamiento en la hemorragia traumática, es una herramienta útil que debería incluirse en el
monitoreo de rutina de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias. Se ha estandarizado que los
factores viscoelásticos que pueden servir de apoyo para desencadenar el inicio de tratamientos específicos
incluyen fibrinógeno, plaquetas y plasma, en el manejo del paciente traumatizado con sangrado agudo. El
uso de ácido tranexámico debe ser prioritario y no retrasarse en el paciente con sagrado profuso por
traumatismo severo y cuya hemorragia pone en riesgo su estado hemodinámico durante las 3 primeras horas
de manejo ya que en tiempos posteriores puede presentar efectos adversos potencialmente nocivos para el
paciente.
Por su parte, el factor de coagulación VII recombinante activado solo es recomendado ante persistencia de
sangrado a pesar de todos los esfuerzos por controlar el sangrado, debido a su poca evidencia y a las fallas
en la realización en ensayos clínicos controlados. Es importante recalcar que este factor solo será útil en el
individuo que tenga un número suficiente de plaquetas y de fibrinógeno circulante.
Recomendaciones ambientales.
La recomendación se basa en evitar que el paciente traumatizado y con sangrado importante llegue a estados
de hipoxemia y acidosis, en vez de corregirlos una vez aparezcan, así como la aplicación temprana de
medidas para evitar la pérdida de calor corporal buscando siempre la normotermia.
Conclusiones
En los pacientes gravemente heridos con sangrado profuso que genera hipotensión se debe iniciar el
reemplazo de volumen, a un nivel reducido si hay sangrado incontrolable.
La guía europea de traumatología sugiere que en los pacientes adultos con hemorragia activa por evento
traumático se debe llevar a cabo el protocolo de "hipotensión permisiva" con una presión arterial media
(PAM) de 65 mmHg y / o con presión arterial sistólica 80 - 90 mmHg hasta que se haya logrado controlar el
sangrado mayor.
El uso de coloides está restringidos dados sus efectos adversos sobre el proceso de hemostasia. En ausencia
de protocolo de transfusión masiva, si se utiliza una estrategia de reanimación basada en plasma.
La transfusión de plasma únicamente, debe evitarse en pacientes con sangrado profuso que no cede.
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Si los niveles de fibrinógeno están en rangos de referencia, se indicará que se ha corregido el déficit del
mismo; no obstante, la iniciación de la coagulación se retrasa todavía sobre la base de la evidencia de la
monitorización viscoelástica.
Es importante evitar que el paciente traumatizado y con sangrado importante llegue a estados de hipoxemia
y acidosis y a su vez mantener la normotermia del mismo.
Figura1: concepto actual de coagulopatía inducida por trauma.
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Nombre del Artículo Approaches to Ventilation
in Intensive Care
“Acercamiento la ventilación en cuidado intensivo”
Revista Deutsches Ärzteblatt International (Review)
Año de publicación 2014
Autores Bruno Levy, Caroline Fritz, Elsa Tahon, Audrey Jacquot, Thomas Auchet
and Antoine Kimmoun. A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo de revisión: En estudios de cohorte prospectiva se encontró que cerca del 35 % de los pacientes en cuidado intensivo reciben ventilación mecánica, en los Estados Unidos la ventilación mecánica se da a 2.8 % de todos los pacientes hospitalizados, para un total de 790.000 pacientes por año y cuesta al sistema de salud 27 billones de dólares al año, cerca del 12 % del costo de todos los pacientes hospitalizados Los beneficios de la ventilación mecánica son conocidos ampliamente ya que comúnmente salva vidas disminuyendo el trabajo respiratorio, permitiendo un adecuado intercambio gaseoso con la posterior oxigenación de los tejidos, sin embargo también se sabe que pueden generar daño pulmonar o empeorar el ya existente, este fenómeno se conoce como Daño pulmonar inducido por ventilación mecánica Y sus principales mecanismos son: Volutrauma: Volúmenes altos causantes de sobreexpansión pulmonar. Barotrauma: Altas presiones en la vía aérea.
Atelectrauma: Colapso y reapertura cíclica de regiones pulmonares atelectásicas. Estos tres tipos de injuria física llevan a una reacción pulmonar inflamatoria llamada Biotrauma el cual se extiende a través del parénquima pulmonar, puede tornarse en una reacción inflamatoria sistémica, que potencialmente puede terminar en falla orgánica multisistémica Un problema adicional es el desarrollo de neumonía asociada al ventilador, comúnmente causada por un barrido mucociliar limitado en el tracto respiratorio, esto es un reto central para el cuidado intensivo de en la actualidad. En reportes cerca del 15% de los pacientes ventilados desarrollan neumonía asociada a la ventilación, por esta razón los nuevos modos ventilatorios intentan disminuir invasividad y duración de la ventilación. En estudios de Metanalisis se revelo que en pacientes ventilados sin una enfermedad pulmonar subyacente; el uso de modo de ventilación protectora con volúmenes bajos puede disminuir no solamente la frecuencia de daño pulmonar sino la mortalidad. Se realizó una búsqueda selectiva en las bases de datos pubMed y Cochrane con la palabra clave “ ventilación mecánica” “ síndrome de distress respiratorio agudo “ “ injuria pulmonar inducido por el ventilador “ “ nuevos modos de ventilación mecánica” subjetivamente se escogieron estudios para discutir í sobre la base de la experiencia clínica Estrategia convencional para ventilación pulmonar protectora. Desde hace algunos años hasta ahora, la estrategia de ventilación protectora con volúmenes bajos (4-8 mL/kg de peso); en relación con el peso ideal del paciente, y bajas presiones plateau (menor de 30 cm H20) ambas opciones han constituido hasta ahora el gold standard para ventilación mecánica de pacientes con SDRA( síndrome de distress respiratorio agudo ). Sin embargo la mortalidad del SDRA en pacientes ha permanecido constantemente alta 40% a pesar de la difusión del uso de este tipo de ventilación protectora. Muchas modificaciones han sido propuestas, sin embargo los manejos hasta ahora continúan siendo
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inadecuados. En lo particular el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) Ha sido un asunto controversial por años. En un meta análisis clínico ramdomizado controlado Hecho por Briel et al, revelo que el uso de PEEP alto (15 cm h20 vs 9 cm H20) mejora la oxigenación; por ejemplo la ventilación en prono, el uso de óxido nítrico inhalado, y el ECMO, Para paciente con SDRA moderada a severa, el tratamiento con PEEP alto ha sido encontrado como factor que mejora la sobrevida.
Ventilación en presión soporte. Los esfuerzos inspiratorios del paciente son detectados por una presión o flujo gatillo y se apoyan mediante un sistema de presión positiva a cierto nivel, en contraste las técnicas de presión soporte proporcional, proveen una presión que es proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente. La primera técnica de este tipo es llamada ventilación proporcional asistida, que fue introducida en hospitales en el año 1992, La principal ventilación proporcional asistida está basada en factores de compensación para factores de elastancia y resistencia del sistema respiratorio (compliance y resistencia). Esto crea la presión soporte que es proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente Conclusiones. Finalmente los autores proponen plantean que la evidencia científica actualmente disponible con respecto a los criterios de valoración clínicamente relevantes es inadecuada para todos los modos de ventilación más modernos. Sin embargo, parece que pueden reducir tanto la invasividad como la duración de la ventilación mecánica, y así mejorar la atención de los pacientes que necesitan ventilación. Los ensayos aleatorizados con puntos finales clínicamente relevantes deben llevarse a cabo antes de que se puedan hacer juicios definitivos.
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Nombre del Artículo Vasoplegia treatments: the past, the
present, and the future
“Tratamientos en Vasoplegía: El pasado, el presente y el futuro”
Revista Critical Care (Review)
Año de publicación 2018
Autores Bruno Levy, Caroline Fritz, Elsa Tahon, Audrey Jacquot, Thomas
Auchet and Antoine Kimmoun.
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
Esta revisión crítica, analiza los principales tratamientos actuales y los enfoques futuros en la
comprensión de los mecanismos que están cambiando progresivamente el enfoque terapéutico de la
vasoplegía; pasando de un tratamiento multimodal estandarizado a uno personalizado con la
prescripción de varios vasopresores. Conocido como "shock vasodilatador", esta afección incluye
etiologías múltiples y diversas (p. Ej., Shock séptico, cardiogénico, neurogénico y anafiláctico) y, en
última instancia, produce una vasodilatación no controlada, también denominada "vasoplegía".
Fisiopatología.
La vasoplegía es multifactorial e incluye la activación de varias vías vasodilatadoras intrínsecas y una
hiporreactividad vascular a los vasopresores. La vasoplegía que ocurre después de una cirugía; se llama
síndrome vasopléjico postoperatorio o síndrome vasopléjico. En la práctica clínica, la vasoplegía puede
evaluarse clínicamente mediante la dosis de vasopresores necesaria para mantener la presión arterial
media (PAM) y por la caída de la presión arterial diastólica que refleja la vasoplegía. Invariablemente,
la necesidad de usar un vasopresor de dosis alta es altamente indicador de vasoplegía; especialmente en
el caso de la función cardíaca normal. Sin embargo, la evaluación de la respuesta vascular a los
vasopresores es probablemente más adecuada que la vasoplegía; como término para caracterizar el
estado de los vasos durante el shock. Si bien el término vasoplegía se refiere al diámetro estático del
vaso en respuesta a presiones específicas intra-luminales y transmurales, la respuesta vascular a los
vasopresores se refiere a la respuesta dinámica del vaso a los agentes vasoconstrictores endógenos y / o
exógenos. Se deben considerar que los beneficios o inconvenientes de cada opción terapéutica, asociada
para todos los tipos de shock, independientemente de su origen. Sin embargo, hay una clara falta de
datos con respecto a los tratamientos con vasoplegía en el shock no séptico.
La Vasoplegía ocurre en todos los estados de shock.
Aunque inicialmente se atribuye al shock séptico, ahora es evidente que la mayoría de los mecanismos
que explican o se asocian con hiporrespuesta vascular a vasopresores (inflamación, óxido nítrico (NO),
canales de potasio y calcio, adrenomedulina y radicales libres) también son comunes en el shock
hemorrágico , shock cardiogénico (incluso en pacientes con derivación pos-cardiopulmonar), choque
anafiláctico y, más en general, durante la isquemia-reperfusión, como paro cardíaco o traumatismo
múltiple.
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Un enfoque fisiopatológico basado en el tratamiento de la hiporrespuesta vascular a los
vasopresores.
Aquí, limitamos nuestra descripción a los mecanismos fisiopatológicos implicados en la hiporrespuesta
vascular a los vasopresores. Para el posterior análisis y abordaje de los mecanismos; se describirán los
siguientes tres niveles: Central (comunicación neuroinmune), celular (receptores acoplados a proteína G
(GPCR)) e intracelular (alteración de las vías del segundo mensajero).
Figura 1. Los principales mecanismos implicados en la regulación del tono vascular durante la
vasoplegía, así como las opciones de tratamiento en el centro, celular y niveles intracelulares.
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Nivel central (comunicación neuroinmune): Los factores desencadenantes inflamatorios como el factor de
necrosis tumoral α (TNF, interleucina (IL) -1 e IL-6 activan el sistema neuroinmune. Esta activación conduce
a la producción de norepinefrina, epinefrina, cortisol, vasopresina e indirectamente angiotensina II para
contrarrestar la vasoplegía. La sobreactivación de este sistema se puede tratar en este nivel de integración con
α 2 agonistas y β selectiva 1 bloqueantes.
Nivel celular (Receptores acoplados a la proteína G): Están predominantemente involucrados en la
contracción celular del músculo liso vascular: alfa 1 adrenérgicos (α 1 AR), receptores de vasopresina 1
(V1R) y receptores de angiotensina tipo 1 (AT-R1). Estos receptores activan la fosfolipasa C (PLC) con la
generación de inositol 1, 4,5 tri-fosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) a partir de fosfatidil inositol 4,5 di-fosfato
(PiP 2). DAG estimula la proteína quinasa C (PKC), que a su vez activa los canales de calcio sensibles al
voltaje, mientras que IP3 activa los canales de calcio del retículo sarcoplásmico. α 1 AR aumenta el calcio
intracelular por canales de calcio operados por receptor (ROCC) estimulación. Los tratamientos disponibles
en este nivel son epinefrina, norepinefrina, dopamina, fenilefrina, selepressina, vasopresina (V1) y
angiotensina II. La adrenomedulina actúa principalmente sobre las células endoteliales.
Nivel intracelular (Alteración de las vías del segundo mensajero): La translocación del factor nuclear-κB
(NF - κB) en el núcleo induce la producción de citoquinas proinflamatorias. Estas citocinas mejoran la
expresión inducible de óxido nítrico sintasa (iNOS) y la sobreproducción de NO. Esta molécula activa la
producción de monofosfato de guanosina cíclica como un mediador de la vasodilatación. Los tratamientos
disponibles en este nivel son los glucocorticoides (a diferentes pasos), ß 1 bloqueo, y azul de metileno. Canal
de calcio sensible vascular (VSCC).
Comunicación Neuroinmune.
Los estados de shock se asocian principalmente con una activación concomitante inicial del sistema
simpático en el locus coeruleus y el eje hipotálamo hipofisario-adrenal en el núcleo paraventricular por
estimulación de baro y quimiorreceptores y citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral
(TNF) α, interleucina (IL) -1 e IL-6. Estos dos sistemas están ambos activados de manera que la
activación de uno también tiende a activar el otro. Las consecuencias incluyen:
La liberación de norepinefrina de las extremidades nerviosas simpáticas en los órganos linfoides,
La Liberación de epinefrina de la médula suprarrenal
La liberación de cortisol de la corteza suprarrenal.
Es de destacar que la liberación de vasopresina también está bajo el control de baro y
quimiorreceptores que caracterizan el sistema Autónomo.
Además, la vasopresina también aumenta la activación del eje hipotálamo hipofisario-adrenal:
La vasopresina y la angiotensina II interactúan sinérgicamente a nivel periférico en el músculo liso
vascular para aumentar las concentraciones de calcio.
Todos estos sistemas participan en el mantenimiento de la respuesta vascular, particularmente durante la
etapa inicial del estado de shock. La activación sostenida del sistema simpático se asocia con
disautonomía, un síndrome caracterizado por la pérdida de variabilidad cardiovascular con taquicardia
inapropiada, niveles de catecolaminas excesivamente elevados con desensibilización adrenérgica
concomitante y estados proinflamatorios que conducen a un resultado deficiente. Esta tríada participa en
la hiporreactividad vascular a los vasopresores durante los estados de shock.
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Receptores acoplados a proteína G. Los tres principales receptores (receptores adrenérgicos,
vasopresina 1 (V1) y angiotensina tipo 1 (AT1)) implicados en la regulación del tono vascular son los
GPCR. Durante los estados de shock, los receptores adrenérgicos:
V1 y AT1: Se someten a procesos de desensibilización similares. La activación agonista sostenida,
como en la fase inicial del choque, está asociada con la fosforilación de los GPCR por GPCR
cinasas (GRK). Los receptores V1 parecen ser menos sensibles a la estimulación agonística debido a
las bajas concentraciones circulantes de vasopresina en la sangre, incluso durante los estados de
shock.
AT1: Se regulan negativamente dentro de las primeras horas después del choque séptico
experimental. Este proceso se asocia con baja presión sanguínea y baja resistencia vascular
sistémica. Sin embargo, otros también han demostrado que los receptores AT1 están principalmente
regulados negativamente, aunque no por su agonista, sino más bien por la expresión deficiente de la
proteína Arap1 asociada al receptor AT1.
Alteración de las vías del segundo mensajero.
Además del proceso de desensibilización, otros mecanismos también están muy implicados en la
hiporrespuesta vascular a los vasopresores. Por ejemplo, la expresión de la óxido nítrico sintasa
inducible (iNOS) se potencia durante los estados de shock en las células del músculo liso vascular
(CMLV), mientras que la producción de NO se multiplica por mil. Las endotoxinas y las citoquinas
proinflamatorias aumentan la expresión de iNOS y la producción de NO.
El NO: Activa la producción de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), así como los canales de
potasio sensibles al calcio, los canales de potasio ATP y la fosfatasa de la cadena ligera de miosina,
que contribuyen a la vasodilatación.
La insuficiencia corticosteroidea relacionada con la enfermedad crítica (CIRCI), que se produce en
el 50% de los pacientes con shock séptico, tiene un gran impacto en la hiporrespuesta vascular a los
vasopresores.
La secreción proinflamatoria excesiva también afecta la secreción de ACTH. Por lo tanto, el TNFα
y la IL-1, liberados masivamente durante el choque séptico, regulan negativamente la producción de
ACTH y cortisol.
Las consecuencias de CIRCI en los parámetros hemodinámicos durante los estados de shock son
extensas con hiporrespuesta vascular a la fenilefrina y baja presión sanguínea.
Tratamiento de la Vasoplegía.
El uso de vasopresores adrenérgicos: La hipotensión vascular asociada a la hiporeactividad está
claramente asociada, tanto de forma significativa como independiente, con la mortalidad. Después de la
reanimación volumétrica:
El uso de catecolaminas se considera la piedra angular del tratamiento hemodinámico del choque
séptico.
La clase terapéutica incluye; dopamina, epinefrina, norepinefrina y fenilefrina. Todas estas
moléculas aumentan MAP al estimular el receptor α 1 adrenérgico.
49
Aparte de la fenilefrina, todas las catecolaminas anteriores estimulan otros receptores adrenérgicos,
lo que provoca diversos efectos hemodinámicos, metabólicos e inflamatorios.
La elección del mejor vasopresor adrenérgico debe tener en cuenta no solo su efecto vasopresor sino
también sus efectos cardíacos, metabólicos, microcirculatorios e inmunes.
Las recomendaciones actuales:
No existen pruebas suficientes hasta el momento, para demostrar que un vasopresor cualquiera, es
superior a otros en términos de mortalidad y que la elección de un vasopresor específico puede por lo
tanto, individualizarse y dejarse a la discreción de los médicos tratantes. A pesar de los bajos niveles de
evidencia, la campaña Surviving Sepsis (SSC) publicó varias recomendaciones basadas en los efectos
fisiológicos de los vasopresores y la selección de combinaciones inotró / vasopresores en el shock
séptico.
Norepinefrina como agente de primera Línea: La norepinefrina es un vasopresor muy potente y
confiable. Aumenta el MAP sin ningún aumento concomitante en la frecuencia cardíaca. Generalmente,
el índice cardíaco se incrementa debido tanto a un aumento en el volumen sistólico diastólica final a
través de una movilización de volumen no acentuado asplácnico y a un efecto directo sobre los miocitos
cardíacos debido a la estimulación adrenérgica del receptor ß 1.
La norepinefrina tiene numerosas ventajas en comparación con otros vasopresores: Un efecto
vasopresor muy potente equivalente a la epinefrina y la fenilefrina y superior a la dopamina.
1) No actúa sobre los receptores β 2 adrenérgicos; como si lo hace la epinefrina, de ahí, los niveles de
lactato no aumentan y pueden ser utilizada, para guiar la resucitación
2) A diferencia de la dopamina y la epinefrina, la norepinefrina aumenta el índice cardíaco sin
aumentar la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, NO aumentar excesivamente el consumo de oxígeno
del miocardio
3) A diferencia de la fenilefrina, que actúa únicamente sobre los receptores adrenérgicos α 1, la
norepinefrina también actúa sobre los receptores adrenérgicos β 1 cardíacos y, por lo tanto, puede
preservar el acoplamiento ventricular-arterial.
Los vasopresores adrenérgicos tienen efectos secundarios potenciales tales como:
1) Un aumento del estrés oxidativo, la interacción con el metabolismo de la energía celular y / o la
modulación de la respuesta inflamatoria.
2) Como resultado, ha surgido un nuevo concepto llamado "decatecolaminización", que consiste en
utilizar vasopresores no catecolamínicos para disminuir la exposición a las catecolaminas
Vasopresina como agente de segunda línea o agente ahorrador de catecolaminas.
Los pacientes con shock séptico severo a menudo requieren dosis muy altas de norepinefrina con el fin
de alcanzar el objetivo MAP, lo que potencialmente puede conducir a efectos secundarios adversos.
El SSC (Surviving Sepsis Campaign) sugiere:
50
1) Agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min, recomendación débil, calidad de evidencia moderada) a la
norepinefrina con la intención de aumentar el MAP al objetivo.
2) Agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min; recomendación débil, calidad moderada de evidencia) para
disminuir la dosis de norepinefrina.
La razón para el uso de vasopresina es que hay una deficiencia relativa de vasopresina en el shock
séptico de tal manera que la adición de vasopresina exógena restaura el tono vascular al actuar sobre
receptores no adrenérgicos, aumentando la presión sanguínea, reduciendo los requerimientos de
norepinefrina y posiblemente tiene efectos favorables en la producción de citocinas.
A nivel mundial: La vasopresina es tan efectiva como la norepinefrina en el aumento de MAP y,
cuando se usa en combinación con norepinefrina, las dosis bajas de vasopresina tienen un efecto de
norepinefrina.
El usó de vasopresina: Los pacientes con shock séptico menos grave (es decir, <15 μg*min -1
de
norepinefrina) al inicio de la vasopresina tuvieron una tasa de mortalidad a los 28 días más baja en
comparación con la infusión solo de norepinefrina (26,5 frente a 35,7%; p = 0.05).
Las dosis más altas de Vasopresina: Se han asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica y
deben reservarse para situaciones en las que los vasopresores alternativos han fallado.
El ensayo VANCS: Comparó la norepinefrina con la vasopresina en el tratamiento del síndrome de
vasoplegía después de la cirugía cardíaca. El punto final primario fue un compuesto de mortalidad o
complicaciones graves (accidente cerebrovascular, necesidad de ventilación mecánica por más de 48
h, infección profunda de la herida del esternón, reoperación o insuficiencia renal aguda) en 30 días.
El resultado primario se produjo en el 32% de los pacientes con vasopresina en comparación con el
49% de los pacientes con norepinefrina (cociente de riesgo no ajustado de 0,55; IC del 95%: 0,38 a
0,80; p = 0.0014).
Con respecto a los eventos adversos: Los autores encontraron una menor aparición de fibrilación
auricular en el grupo de vasopresina (63.8 vs 82.1%; p = 0.0004) y ninguna diferencia entre los
grupos con respecto a las tasas de isquemia digital, isquemia mesentérica, hiponatremia o infarto de
miocardio. Por lo tanto, estos resultados sugieren que la vasopresina puede usarse como un agente
vasopresor de primera línea en el shock vasoplasico de la cirugía poscardíaca y mejora los
resultados clínicos.
El estudio VANISH: Que evaluó vasopresina versus norepinefrina con o sin adición de
hidrocortisona (estudio factorial 2X2) como terapia inicial en choque séptico, no demostró una
mejoría en el número de días sin insuficiencia renal. La adición de hidrocortisona como un
complemento en los dos grupos vasopresores se usó para regular por incremento la expresión del
receptor en CMLV y potenciar los efectos antiinflamatorios.
Se ha propuesto la terlipresina, un análogo de vasopresina de acción prolongada con actividad
predominante del receptor V1. Cuando se comparó con la norepinefrina, la terlipresina redujo
significativamente los requerimientos de catecolaminas y provocó menos episodios de hipotensión
de rebote, sin aumentar los niveles de bilirrubina.
51
Todavía hay un debate en curso sobre su dosis ideal y el modo de administración (infusión continua a
pesar de una larga vida media o administración intermitente). No obstante, la terlipresina puede
provocar vasoconstricción pulmonar y afectar los sistemas de coagulación, mientras que la vasopresina
no.
El uso de fenilefrina debe ser limitado:
La fenilefrina es un agonista α 1 adrenérgico puro para el cual los datos de ensayos clínicos son
limitados algunas características son:
1) Tiene el potencial de producir vasoconstricción esplácnica. y en el choque séptico, el uso de
fenilefrina se ha asociado con un efecto perjudicial sobre la función cardíaca intrínseca.
2) Entre los pacientes con shock séptico en hospitales de EE. UU; se encontró que el vasopresor
alternativo más comúnmente administrado fue la fenilefrina. Los pacientes ingresados en estos
hospitales durante estos períodos, tuvieron una mayor mortalidad hospitalaria. (Vail, et al. 2011)
Una visión crítica de las recomendaciones:
Dos recomendaciones deben ser abordadas:
La epinefrina debe ser usada como un agente de segunda línea.
La dopamina debe usarse en pacientes altamente seleccionados.
Debe discutirse la relevancia del uso de epinefrina en asociación con norepinefrina ya que:
1) La epinefrina aumenta marcadamente los niveles de lactato y por lo tanto puede impedir el uso claro
de lactato para conducir la reanimación.
2) La norepinefrina y la epinefrina actúan sobre α - 1 receptores adrenérgicos por lo que no hay valor
terapéutico en agregar el mismo tipo de molécula cuando la norepinefrina no ha logrado aumentar el
MAP.
3) La combinación de norepinefrina y dobutamina, que permite la titulación separada de vasopresores
y efectos inotrópicos, es más lógica que el uso de epinefrina sola.
4) Por lo tanto, creemos firmemente que la epinefrina no tiene cabida en el tratamiento del shock
séptico, a excepción de los países con recursos limitados (es más barato que la norepinefrina).
5) En estos países, es aceptable el uso de epinefrina ya que no hay datos que respalden una diferencia
en eficacia, mortalidad o morbilidad.
6) Con respecto a la dopamina, actualmente hay amplia evidencia de que la norepinefrina o la
epinefrina son más eficientes en la restauración de MAP y que ambas drogas podrían usarse a través
de un acceso venoso periférico.
7) Por lo tanto, la dopamina ya no se debe usar en el choque séptico, pues un análisis de subgrupos de
280 pacientes con shock cardiogénico mostró que la dopamina se asocia con un aumento de la
mortalidad a los 28 días en comparación con la norepinefrina.
El futuro.
La Selepressina: Dado que la vasopresina estimula de manera comparable todos los subtipos de
receptores de vasopresina (es decir, receptores V1a, V1b y V2), también puede tener efectos secundarios
52
indeseables graves a través de la estimulación V2 (acumulación de líquido, trombosis microvascular,
vasodilatación) se tienen en cuenta algunas recomendaciones para el uso de la selepressina:
La selepressina, un agonista selectivo del receptor V1a de acción corta, puede superar estas
desventajas.
La selepressina no induce la liberación del factor de Willebrand pro coagulante (Maybauer, et al.
2014).
La administración temprana de selepressina como tratamiento vasopresor de primera línea mejoró la
MAP, el índice cardíaco, los niveles de lactato en sangre, el edema pulmonar y el balance hídrico y
se asoció con mayores tasas de supervivencia en comparación con la vasopresina y la norepinefrina
(He, et al. 2016).
Las dosis incrementales de Selepressin reducen el balance hídrico excesivo general y se asocian con
mayores tasas de días sin ventilación, resolución de choque y supervivencia del paciente dentro de
los primeros 7 días.
Angiotensina II: La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona conduce a la producción de
angiotensina II. La angiotensina II actúa uniéndose a GPCR específicos, concretamente AT1 y AT2. Los
principales efectos hemodinámicos mediados por la activación del receptor AT1 incluyen:
La vasoconstricción, la secreción de aldosterona, la liberación de vasopresina y la remodelación
cardíaca
Azul de metileno: La inhibición de la producción y actividad excesiva de NO y cGMP puede ser crítica
en el tratamiento del choque vasodilatador refractario que ocurre en bypass cardíaco, choque séptico,
intoxicación y pacientes con anafilaxis. El azul de metileno (MB) tiene varias acciones que pueden
contrarrestar el efecto del aumento de la estimulación de NOS:
Puede antagonizar la actividad de NOS endotelial.
Puede eliminar el NO directamente e inhibir la actividad de la guanilato ciclasa.
En un estudio de shock séptico en humanos, se encontró que al utilizar el metilbromuro éste
aumentó las resistencias vasculares sistémicas y el MAP (Kwok y Howes, et al. 2006); sin embargo,
se desconocen sus efectos sobre el suministro de oxígeno y la mortalidad.
A pesar de estas limitaciones, el lugar de MB en el tratamiento de la vasoplegía se está evaluando
actualmente en una serie de estudios en curso.
Posibles nuevas estrategias.
Dosis muy altas de Norepinefrina:
Dependiendo del estudio, las altas dosis de norepinefrina asociadas con el exceso de mortalidad se han
definido por un valor de corte que oscila entre 0,5 y 2 μg.kg -1
.min -1
, aunque la evidencia convergente
ha confirmado recientemente el corte como 1 μg .kg - 1
.min – 1
. Se debe tener en cuenta el nivel de MAP
objetivo. Debido a que estas dosis muy altas pueden estar asociadas con posibles efectos nocivos,
todavía hay controversia con respecto al aumento de la dosis de vasopresores cuando la terapia
convencional no logra aumentar la presión arterial media hasta el objetivo recomendado.
53
Una dosis de vasopresores superior a 0,75 μg.kg - 1
.min – 1
, se asoció con una mortalidad del 86% en
pacientes con una puntuación SOFA> 10 y con una mortalidad del 58% en pacientes con una
puntuación SOFA < 10.
La administración de dosis altas debe suspenderse en casos de eventos adversos graves.
Como resultado, los médicos también deberían considerar un aumento en la dosis de norepinefrina
como una posible opción terapéutica en casos de hipotensión refractaria asociada a vasoplegía y
función cardíaca adecuada, sin el temor a complicaciones isquémicas.
Modulación del sistema simpático.
Alpha 2 Agonistas: Durante un estado de shock, la activación inapropiada del sistema simpático se
asocia con la desensibilización del receptor. Un enfoque innovador puede ser reducir la actividad
simpática. alpha 2 agonistas tales como la clonidina o dexmedetomidina (200 veces más potente que la
clonidina) actúan directamente en el locus coeruleus. Al unirse a los receptores adrenérgicos α 2
presinápticos, estos agonistas también inducen una retroalimentación negativa sobre la secreción de
norepinefrina.
Los efectos farmacológicos conocidos de esta regulación descendente central son la hipotensión, la
bradicardia y la sedación.
Sin embargo, estudios experimentales recientes en animales pequeños y grandes han encontrado que
la administración de α 2 agonistas, al reducir la actividad simpática central, también restauran la
respuesta a los vasoconstrictores, como los agonistas α 1 o la angiotensina II.
Una hipótesis atractiva es que la reducción en el flujo de salida simpático permite una menor
desensibilización de los receptores adrenérgicos periféricos, así como una reducción en la secreción
de citoquinas proinflamatorias. Efectos vasoconstrictores directos de α 2 agonistas también deben
tenerse en cuenta.
Selectivo β 1 bloqueo:
El bloqueo β 1 aparentemente restablece la respuesta vascular a los vasopresores (Morelli, et al.
2013) demostraron que esmolol, un selectivo β 1 bloqueador, administrada en pacientes con choque
séptico hemodinámicamente estabilizados, el ritmo cardíaco se reduce, de manera eficiente sin
efectos secundarios aparentes.
En pacientes con shock séptico bajo esmolol, la disminución en la frecuencia cardíaca se asoció con
una mejora en la elastancia arterial, restaurando así el acoplamiento ventricular-arterial., (Morelli, et
al. 2016).
Estos efectos beneficiosos parecen estar asociados con una regulación a la baja de las vías
inflamatorias en vasos tales como NF-κB.
Perspectivas de modulación adrenérgicos podrían incluir tanto la reducción central de flujo
simpático por alfa 2 agonistas y regulación a la baja periférica de β 1 receptores adrenérgicos por
selectivo β 1 bloqueador.
Glucocorticoides: Muchos estudios experimentales han demostrado que la administración de
glucocorticoides restaura la respuesta vascular a vasopresores, probablemente a través de una inhibición
54
no genómica de la cascada de ácido araquidónico y una inhibición genómica de la translocación nuclear
del factor de transcripción NF-κB:
Los glucocorticoides también inhiben la síntesis de iNOS y COX2.
Dosis bajas de glucocorticoides parecen restaurar la respuesta vascular a la norepinefrina a través de
un aumento en la expresión génica del receptor α adrenérgico.
En consecuencia, el SSC recomienda no tratar el choque séptico con bajas dosis intravenosas de
hidrocortisona si los fluidos hemodinámicos y las catecolaminas son capaces de restaurar la
estabilidad.
En el caso del shock séptico refractario, se pueden administrar dosis bajas de hidrocortisona (200
mg por día), que involucra hidrocortisona y fludrocortisona, revelaron un efecto beneficioso sobre la
mortalidad a los 90 días y la reversión de un choque.
Combinaciones de vasopresores: Dependiendo de la relación eficacia / riesgo, la terapia con
vasopresores óptima podría consistir en una combinación de agentes que actúen sobre diferentes
receptores a la vez que se minimizan las dosis de cada agente y, por lo tanto, posiblemente se
incremente la seguridad general.
Las dosis de norepinefrina disminuyeron al agregar vasopresina o angiotensina II. La combinación
permitió una disminución en la dosis total de norepinefrina. Desafortunadamente, esta disminución
en la dosificación no se asoció con una disminución de los eventos adversos.
Bloqueo de Adrenomedulina: Adrenomedulina se considera una espada de doble filo en el choque
séptico:
La suplementación con adrenomedulina mejora la función de barrera endotelial, atenúa la
inflamación sistémica y revierte la circulación hipodinámica y la hipertensión pulmonar en la
endotoxemia.
Los niveles elevados de adrenomedulina están asociados con la mortalidad a corto plazo y el
requerimiento de vasopresores tanto en el choque séptico como en el cardiogénico.
Un rol para la genómica y la farmacogenómica: La farmacogenómica podría aplicarse para mejorar
la eficacia y la seguridad de los fármacos utilizados para la sepsis y el choque séptico, que incluyen
norepinefrina, epinefrina, vasopresina y corticosteroides, ya que las variantes genómicas conocidas se
cruzan con estos fármacos.
El polimorfismo del gen del receptor adrenérgico β 2 se asoció con respuestas alteradas a los
agonistas adrenérgicos y la mortalidad en el choque séptico.
La variante solo estuvo presente en 5 a 7% de la población, lo que hace que la elaboración de una
prueba específica sea peligrosa y probablemente muy costosa.
Conclusiones:
La vasopresión es una característica común de todos los estados de shock avanzados, y la
norepinefrina sigue siendo la piedra angular de la hipotensión inducida por vasoplegía.
55
El tratamiento de la vasopresión evolucione de una terapia estandarizada con norepinefrina
únicamente a una estrategia multimodal con dos o más vasopresores.
Los nuevos tratamientos potenciales o estrategias terapéuticas deberían evaluarse no solo por su
capacidad para aumentar la presión arterial sino también por su capacidad para mejorar la
supervivencia o disminuir la morbilidad mayor, así como por su relación efectividad / costo.
56
Nombre del Artículo Update of Sepsis: Recent Evidences about Early Goal Directed
Therapy
“Actualización: Evidencias recientes sobre dirección de metas de
reanimación en sepsis.”
Revista Tuberc Respir Dis (Review)
Año de publicación 2015
Autores Woo Hyun Cho, M.D.
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
La sepsis grave y el shock séptico son considerados amenazas para la vida, relacionándose
estrechamente con la falla multiorgánica. En la última década la dirección de tratamientos con metas
tempranas ha sido propuesta como una herramienta efectiva que puede mejorar el pronóstico de este
cuadro clínico. Estudios epidemiológicos recientes muestran mejoría en el pronóstico de la sepsis con la
introducción de metas tempranas en su manejo; sin embargo todavía no son claros con particularidad los
elementos que contribuyen con esto. Pruebas randomizadas recientes demostraron también que algunos
elementos de dichas terapias de metas tempranas en sepsis no tuvieron ningún efecto en la mejoría del
pronóstico. Serán aquí revisados y discutidos algunos artículos recientes relacionados con esta temática,
como también se evaluará la efectividad de elementos individuales de dichas terapias.
Durante los últimos 30 años la incidencia de la sepsis ha aumentado y la tasa de mortalidad relacionada
con este suceso alcanza el 50% para los casos más graves. En el 2001, Rivers et al. Sugirieron que tener
unas metas claras y precoces en el manejo de la sepsis podría mejorar la supervivencia en este cuadro
clínico y en el shock séptico. Las metas terapéuticas tempranas en este contexto se refieren a un amplio
tratamiento que incluye una administración intensiva y rápida de líquidos, utilizando objetivos
fisiológicos para guiar la reanimación dentro de las seis primeras horas en la sepsis grave y el shock
séptico. La literatura que soporta esta evidencia es en algunos casos contradictoria, dado que pruebas
randomizadas resultan demostrar ningún beneficio al usar terapias médicas con objetivos específicos y
rápidos, mientras otras apoyan su uso para mejorar el pronóstico. Esto será discutido en detalle a
continuación.
Sepsis: Criterios diagnósticos.
La sepsis está definida como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección
bacteriana. Es clasificada según su gravedad en sepsis, sepsis grave y shock séptico. La sepsis grave está
definida por la aparición de hipoperfusión tisular y falla orgánica, mientras que el shock séptico se
caracteriza por la hipotensión persistente a pesar de la administración continua y adecuada de líquidos.
Evidencias epidemiológicas.
Desde 1970 la incidencia de la sepsis está en aumento en Estados Unidos, probablemente por el
incremento en los pacientes inmunocomprometidos, por la población de adultos mayores y por la
resistencia a los medicamentos. No obstante, su tasa de mortalidad ha disminuido desde el año 2000
hasta el 2012, entre otros, por su detección temprana. Se piensa que la mejoría en el pronóstico es
multifactorial. Se tiene como referencia la Surviving Sepsis Campaign (SSC) que ha llevado a cabo
actividades notablemente útiles para el manejo de este cuadro patológico, como por ejemplo la
implementación de guías publicadas cada cuatro años desde el 2004.
57
Un estudio publicado en el año 2009 controvirtió el manejo de la sepsis y el shock séptico en diferentes
hospitales y UCIs asiáticas, en los que no se tenían adoptadas las guías SSC. En ellos se reveló que la
tasa de mortalidad asociada con la sepsis grave fue bastante elevada (44.5%), así como en el shock
séptico (38.7%). La aceptación de metas de reanimación rápidas de estas instituciones fue bastante baja
en países como Korea (10%), y fue relacionada con el pobre pronóstico que estos cuadros clínicos
tuvieron.
Evidencias recientes sobre metas tempranas de reanimación en sepsis.
Las metas tempranas de reanimación en sepsis que fueron introducidas a la práctica médica desde el año
2001 son precisas y claras. Hacen especial énfasis en el tratamiento de la oxigenación tisular para
mejorar la sobrevida en la sepsis. El objetivo principal es obtener mediciones de indicadores fisiológicos
que permitan tener valores de referencia para corregir la hipoxia tisular. De esta manera, durante las 3
primeras horas de abordaje se debe medir la concentración de lactato en sangre, pedir hemocultivos para
enfocar la terapia, administrar antibióticos de amplio espectro, y administrar 30ml/Kg de cristaloides
isotónicos para tratar la hipotensión y para lograr corregir cifras de lactato cuando es ≥ 4mmol/L.
En las primeras 6 horas de abordaje debe considerarse la administración de vasopresores si la
hipotensión no revirtió con líquidos, buscando que la presión arterial media (PAM) sea ≥ 65mmHg. En
shock séptico se hace énfasis en la medición de la presión venosa central (PVC) y en la saturación de O2
venosa central. Finalmente, si los valores de lactato iniciales estaban elevados, se recomienda hacer
continuas mediciones con el fin de contrastar valores y direccionar la terapia.
Efectividad de las metas de reanimación en sepsis.
En Estados Unidos fue realizado un estudio de tipo multicéntrico observacional en el que se evidenció la
relación inversamente proporcional que existe entre la implementación y acogida de las guías SSC en un
68.5% y la disminución en la mortalidad en los hospitales de este país hasta en un 59%. Se debe resaltar
que cuando las medidas iniciales correspondientes a las 3 primeras horas de manejo han sido bien
efectuadas, se logra prevenir el empeoramiento de este cuadro clínico y el posterior requerimiento de
otras medidas terapéuticas como agentes vasopresores, transfusión de glóbulos rojos, uso de esteroides,
y otros. Por lo tanto, esto garantiza el uso de metas de reanimación apropiadas para el tratamiento de la
sepsis. En estudios que se contraponen a estas medidas se observó que durante las tres primeras horas se
administró un alto volumen de líquidos y en la mayoría de casos se acudió a los antibióticos de amplio
espectro, lo que mejoró el pronóstico de los pacientes, en comparación con las investigaciones previas
realizadas. De esta manera se resalta la importancia de la reanimación temprana (3 primeras horas) y no
de las metas que se deben alcanzar tardíamente como valores de PVC, Saturación venosa de O2 y Hct
por encima del 30%.
Reanimación hídrica.
La guía recomienda llevar a cabo un protocolo de reanimación hídrica cuidadoso siempre que se haya
producido hipoperfusión tisular (que el nivel de lactato en sangre sea ≥ 4mmol/L) o que la hipotensión
no revierta a pesar de un volumen adecuado.
Escogencia del fluido: No hubo diferencia alguna en la tasa de mortalidad con la administración de
líquidos de albúmina humana o solución salina normal en los pacientes en quienes fueron administradas.
58
Sin embargo, la albúmina marcó una excepción en el manejo del volumen en la sepsis grave,
disminuyendo la tasa de mortalidad de estos pacientes. Asimismo, se concluyó que la albúmina no se
asoció a falla renal o al daño de otros órganos, y que puede reducir el riesgo de muerte.
No obstante, al administrar simultáneamente cristaloides y albúmina no se encontró mejoría en la tasa
de mortalidad de los pacientes, ni diferencia en órganos afectados o falla multisistémica, o en su
hospitalización. La escogencia de cristaloides isotónicos sigue primando en la reanimación hídrica en
cuadros de sepsis grave y en shock séptico, a pesar de que la albúmina es una opción terapéutica segura
en las condiciones anteriormente descritas.
El hidroxietil Almidón ya no hará parte del manejo de la sepsis, pues en estudios randomizados se pudo
comprobar su relación directa con el aumento en la tasa de mortalidad de los pacientes a los 90 días,
motivo por el cual fue excluido de las guías SSC.
Metas de reanimación:
En sepsis o shock séptico se recomienda una presión arterial media (PAM) mayor o igual a 65 mmHg.
Las guías hacen salvedad de que se pueden modificar los valores objetivo cuando existe hipertensión o
aterosclerosis subyacente. Se pueden manejar valores de PAM bajos (65-70 mmHg) o altos (80-85
mmHg), sin embargo no existe evidencia que soporte el aumento de las tasas de mortalidad en ninguno
de los dos grupos de valores objetivo. No obstante, se relacionaron los altos niveles de PAM con mayor
incidencia de fibrilación auricular.
Por otra parte, cuando no existe un acceso vascular central para medir la saturación venosa central de O2
se puede recurrir a mediciones comparativas del lactato. Se toma como buen indicador de pronóstico la
normalización de los valores de lactato dentro de las seis primeras horas. Es importante aclarar que el
lactato no logra reflejar el cambio en la perfusión tisular después de que esta ha sido restablecida.
Evidencia existente en sepsis no demuestra gran utilidad en la toma de PVC y Saturación venosa central
de O2 de forma temprana, mientras que sí sustenta la medición con valores objetivo de la presión arterial
media y del gasto urinario.
Vasopresor:
La literatura soporta notablemente el uso de la norepinefrina en cuadros clínicos de shock séptico y
sepsis por encima de la dopamina debido a la relación de ésta última con el aumento en la tasa de
mortalidad de los pacientes, con la incidencia de arritmias cardiacas, así como la aparición de shock
cardiogénico, a pesar de la existencia de estudios que concluyen que no hay diferencias en la tasa de
mortalidad entre estas dos medidas terapéuticas.
Terapia adicional:
El uso de la dobutamina se indicó en casos de shock séptico refractario, cuando no hay un volumen de
eyección cardiaco adecuado. Sin embargo no se recomienda su uso para llevar a altos niveles el índice
cardiaco. Adicionalmente, se mantiene, a pesar de la escasa evidencia científica, que los pacientes con
hemoglobina en valores ≤ 7 g/dL requieren una transfusión de glóbulos rojos, exceptuando los casos en
los que se presentan simultáneamente shock hipovolémico e isquemia cardíaca.
Conclusiones.
El estudio de Rivers et al. Se convirtió en la columna vertebral en el tratamiento de la sepsis y el shock
séptico, además de haber servido como esqueleto para la formación de las guías Surviving Sepsis
59
Campaign (SSC). Según estudios randomizados recientes, se pudo evidenciar la importancia del
tratamiento rápido de la sepsis a lo largo de las tres primeras horas, empezando desde la detección
temprana respectiva. Las guías SSC del 2012 hablan de la eficacia de la transfusión en contextos
específicos, y sobre manejar valores objetivos de PAM.
Otros valores objetivo como la PVC y la Saturación venosa central de O2 no demuestran tener mucha
utilidad en pacientes con cuadros de sepsis grave y shock séptico, no obstante no existe evidencia
suficiente para no utilizarlos más como indicadores con valores objetivo. Finalmente, la detección
temprana y el manejo precoz durante las tres primeras horas se espera que sean mantenidos en las guías
de manera especial por su significado para el pronóstico de los pacientes.
60
Nombre del Artículo Antimicrobials: a global alliance
for optimizing their rational use in
intra-abdominal infections (AGORA)
“Antimicrobianos: una alianza global para optimizar su uso
racional en infecciones intraabdominales (AGORA)”
Revista World Journal of Emergency Surgery (Review)
Año de publicación 2016
Autores Massimo Sartelli1*, Dieter G. Weber, Etienne Ruppé, Matteo Bassetti, Brian J. Wright, Luca Ansaloni, Fausto Catena, Federico Coccolini, FikriM. Abu-Zidan, Raul Coimbra,
Ernest E. Moore, Frederick A. Moore, Ronald V.Maier, Jan J. De Waele, AndrewW.
Kirkpatrick, Ewen A. Griffiths, Christian Eckmann, Adrian J. Brink, John E.Mazuski, Addison K. May, Rob G. Sawyer, Dominik Mertz, Philippe Montravers, Anand Kumar,
Jason A. Roberts, Jean-Louis Vincent, Richard R. Watkins, Warren Lowman, Brad Spellberg, Iain J. Abbott, Abdulrashid Kayode Adesunkanmi, Sara Al-Dahir, Majdi N. Al-
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Zakrison, Antonio Corcione, Rita M. Melotti, Claudio Viscoliand Perluigi Viale.
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
El uso juicioso, cuidadoso y racional de los antimicrobianos es una parte integral de una buena práctica
clínica. Esta acción maximiza la utilidad y la eficacia terapéutica del tratamiento, y minimiza los riesgos
asociados con infecciones emergentes y la selección de patógenos resistentes. El uso indiscriminado y
excesivo de antimicrobianos parece ser el factor más importante en la aparición de microorganismos
resistentes en los últimos años. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES), y respaldado
por las principales asociaciones clínicas mundiales, al igual que la Alianza Mundial contra la
Resistencia a los Antibióticos (WAAAR). Es la intención de AGORA sensibilizar activamente a los
proveedores de atención médica y mejorar los comportamientos de prescripción cuando se trata a
pacientes con IAI en todo el mundo. El objetivo de ésta revisión, es revisar las consecuencias del uso de
61
antimicrobianos, la evidencia detrás del fenómeno global de resistencia a los antimicrobianos, y resumir
los principios generales de la terapia antimicrobiana en el manejo moderno de pacientes con infecciones
intraabdominales.
El desarrollo de resistencia antimicrobiana y la selección de bacterias patógenas del uso de
antibióticos.
Los médicos que prescriben antibióticos tienen dos responsabilidades potencialmente conflictivas. En
primer lugar, los médicos deben ofrecer una terapia óptima para el paciente individual bajo su cuidado
ofreciendo antimicrobianos. En segundo lugar, deben preservar la eficacia de los antimicrobianos y
minimizar el desarrollo de resistencia y la selección de patógenos resistentes mediante la retención de
antimicrobianos.
Antimicrobianos y resistencia.
El problema de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) está muy extendido en todo el mundo. Los
trabajadores de la salud pueden ayudar a enfrentar la resistencia con puntos clave como:
Mejorar la prevención y control de infecciones.
Recetar y dispensar antimicrobianos cuando realmente se necesitan.
Prescribir y dispensar los antimicrobianos adecuados para tratar la enfermedad.
Las infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos continúan siendo un desafío. Rice en
2008 acuñó el acrónimo de "ESKAPE" patógenos incluyendo Enterococcus faecium, Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y especies de
Enterobacter para enfatizar que estas bacterias actualmente causan la mayoría de las infecciones
hospitalarias y efectivamente "escapan" a los efectos de los medicamentos antibacterianos.
Aunque el fenómeno de la resistencia a los antimicrobianos se puede atribuir a muchos factores, existe
una relación bien establecida entre las prácticas de prescripción de antimicrobianos y la aparición de
patógenos resistentes a los antimicrobianos. Una vez que han emergido, los patógenos resistentes
pueden transmitirse de un individuo a otro. Mientras que la microbiota intestinal endogena proporciona
un importante mecanismo de defensa del huésped al evitar la colonización de microorganismos
potencialmente patógenos, el tracto intestinal también es un reservorio importante para las bacterias
resistentes a los antibióticos. Los antibióticos ejercen una presión selectiva indebida sobre las bacterias
en el intestino a través de un proceso de dos pasos:
1) Los antibióticos matan las bacterias comensales susceptibles de la microbiota intestinal. Esto
favorece las bacterias en el intestino que ya son resistentes, se han vuelto resistentes a través de la
mutación o mediante la adquisición de ADN exógeno (por ejemplo, plásmidos) de células
colonizadas en el tracto intestinal o que pasan por él. Lo que más temen los médicos es la
adquisición de organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO) en la microbiota intestinal de
los pacientes.
2) En segundo lugar, los antibióticos promueven el crecimiento excesivo de MDRO presente en la
microbiota intestinal con lo que aumentan los riesgos de transmisión cruzada entre pacientes y
62
aumentando el riesgo de brotes infecciosos intratables o difíciles de tratar. La presión selectiva de
los antibióticos combinada con prácticas de control de infecciones ineficaces acelera la propagación
de bacterias resistentes. Por lo tanto, con pocos antibióticos nuevos que se desarrollen,
particularmente para organismos Gram-negativos, el uso prudente de antibióticos es vital para
retrasar la aparición de resistencia.
Antibióticos e infección por C. difficile.
Las infecciones por C. difficile se han vuelto más frecuentes, más severas y más difíciles de tratar. El
uso prolongado de antibióticos induce un cambio en la flora intestinal y puede dar lugar a una mayor
incidencia de infecciones por C. difficile. C. difficile es un bacilo Gram-positivo anaerobio, formador de
esporas, que puede ser parte de la microbiota intestinal normal en recién nacidos sanos, pero rara vez se
presenta en el intestino de adultos sanos. La correlación directa entre el uso de antibióticos y la
infección por C. difficile (CDI) ha sido bien descrita. La alteración de la flora intestinal normal como
consecuencia del uso de antibióticos proporciona un excelente escenario para que C. difficile prolifere y
produzca toxinas.
El riesgo de CDI se incrementa hasta 6 veces durante y en el mes posterior a la terapia con antibióticos.
Aunque casi todos los antibióticos se han asociado con CDI, tradicionalmente se ha considerado que la
clindamicina, la amoxicilina-clavulánico, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas representan el mayor
riesgo. Estudios epidemiológicos observacionales, las asociaciones más fuertes se encontraron para las
cefalosporinas de tercera generación, clindamicina, cefalosporinas de segunda generación,
cefalosporinas de cuarta generación, carbapenémicos, trimetoprimas-sulfonamidas, fluoroquinolonas y
combinaciones de penicilina.
En 2015, la WSES publicó directrices para el tratamiento de la infección por C. difficile en pacientes
quirúrgicos.
Antibióticos y candidiasis invasiva.
Por lo general, Candida spp. se mantienen bajo control por las bacterias nativas y por las defensas
inmunes del cuerpo. Los antibióticos interrumpen la colonización bacteriana normal y pueden crear un
ambiente en el que los hongos pueden prosperar. El tracto gastrointestinal normalmente está colonizado
por levaduras, principalmente Candida spp. Se cree que la candidiasis invasora proviene
predominantemente de este reservorio. Los mecanismos que le permiten a Candida spp. causar
candidiasis invasiva y candidemia son bastante complejos. Candida spp. son miembros comensales de la
microflora gastrointestinal y se encuentran en homeostasis con el huésped. Sin embargo, cuando esta
homeostasis se interrumpe, la levadura puede romper la barrera de la mucosa intestinal y causar la
diseminación. Este proceso puede involucrar muchos factores contribuyentes y múltiples mecanismos;
en un huésped humano inmunocompetente, con su microbiota residente, este mantiene un equilibrio
simbiótico notablemente bueno. Sin embargo, la quimioterapia y los procedimientos quirúrgicos
invasivos pueden provocar un desequilibrio en el huésped humano que facilita la invasión de hongos.
63
La carga global de la resistencia a los antimicrobianos.
La resistencia antimicrobiana (AMR) plantea un desafío global. Ningún país, por más eficaz que sea
para contener la resistencia dentro de sus fronteras, puede protegerse de la importación de MDRO a
través de los viajes y el comercio. A pesar de la creciente prevalencia de MDRO en todo el mundo, a
menudo se subestima el impacto sanitario y económico de estos organismos. El impacto de la RAM en
todo el mundo es significativo, tanto en términos económicos como morbilidad y mortalidad clínica, ya
que puede:
Provocar que algunas infecciones se vuelvan intratables.
Conducir a un tratamiento empírico inadecuado en pacientes críticos donde es obligatorio un
tratamiento apropiado y rápido.
Aumentar la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad, la mortalidad y el costo.
Hacer los antimicrobianos alternativos necesarios que sean más tóxicos, menos efectivos o más
costosos.
La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno natural que ocurre a medida que los microbios
evolucionan. Sin embargo, las actividades humanas han acelerado el ritmo al cual los microorganismos
se desarrollan y diseminan la resistencia. Aunque se desconoce la estrategia óptimamente efectiva y
rentable para reducir la resistencia a los antimicrobianos, es muy probable que un enfoque multifacético
sea exitoso. Los países con las políticas más estrictas sobre la prescripción de antibióticos, incluidos los
países escandinavos, los Países Bajos y Suiza, ahora informan las tasas más bajas de resistencia
bacteriana.
La Asamblea Mundial de la Salud aprobó un plan de acción mundial para abordar la resistencia a los
antimicrobianos. Establece cinco objetivos estratégicos:
Mejorar la conciencia y la comprensión de la resistencia a los antimicrobianos;
Fortalecer el conocimiento a través de la vigilancia y la investigación; para reducir la incidencia de
la infección. para optimizar el uso de agentes antimicrobianos.
Desarrollar el argumento económico para una inversión sostenible que tenga en cuenta las
necesidades de todos los países y aumentar la inversión en nuevos medicamentos, herramientas de
diagnóstico, vacunas y otras intervenciones.
Por lo tanto, aunque las intervenciones de contención de la resistencia en las estructuras de salud se han
implementado principalmente en países de altos ingresos, existe una necesidad apremiante de intervenir
en la pandemia de resistencia también en países de ingresos bajos y medios.
Mecanismo de resistencia.
El tratamiento de las infecciones se complica cada vez más por la capacidad de las bacterias para
desarrollar resistencia a los antibióticos. Las bacterias pueden ser intrínsecamente resistentes a una o
más clases de antibióticos, o pueden adquirir resistencia mediante la mutación de novo o mediante la
adquisición de genes de resistencia de otros organismos. Una mejor comprensión de los mecanismos de
resistencia a los antibióticos permitiría el desarrollo de estrategias de control para reducir la propagación
64
de bacterias resistentes y su evolución. Los principales mecanismos de resistencia a los antibióticos
pueden ser causados por:
La inactivación o modificación del antibiótico;
Alteración o protección del sitio objetivo del antibiótico que reduce su capacidad de unión.
La modificación de las vías metabólicas para eludir el efecto antibiótico.
La reducción de la acumulación de antibióticos intracelulares al disminuir la permeabilidad y / o
aumentar la salida activa del antibiótico.
Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los antibióticos al mutar los genes existentes (evolución
vertical), o al adquirir nuevos genes de otras cepas o especies (transferencia horizontal de genes).
Muchos de los genes de resistencia a antibióticos se transportan sobre elementos genéticos (plásmidos,
transposones o fagos) que actúan como vectores que transfieren estos genes a otros miembros de la
misma especie bacteriana, así como a bacterias de otro género o especie.
Evolución y difusión de la resistencia.
Uno de los principales problemas que rodean a los genes de resistencia a los antibióticos es su
asociación con elementos genéticos móviles (MGE), tales como plásmidos conjugativos, transposones y
virus o genes de movilidad de MGE. Los MGE permiten que la resistencia se extienda horizontalmente
y se disemine entre diferentes especies bacterianas. Aunque esta asociación parece improbable, parece
ocurrir con frecuencia y sigue una serie de pasos evolutivos impulsados por la selección natural
(selección de antibióticos). El poder para analizar secuencias de ADN moderno nos permite comprender
mejor el proceso de aparición de estas estructuras genéticas.
La mayoría de las familias de antibióticos presentes en la naturaleza son compuestos producidos por
hongos o bacterias; las bacterias utilizan estos compuestos para eliminar los microorganismos de la
competencia. Como parte de esta carrera armamentista, muchos microorganismos codifican genes cuyos
productos neutralizan los antibióticos; estos genes pueden haber estado presentes en los cromosomas
bacterianos durante millones de años y probablemente no eran móviles, como lo demuestran los
hallazgos recientes. El uso masivo de antibióticos probablemente favoreció la selección de bacterias
resistentes a los antibióticos, dando como resultado un gran número de bacterias que codifican genes de
resistencia. Además, los genes con mutaciones que confieren nuevas formas de resistencia a los
antibióticos también pueden aumentar en cantidad bajo la presión de los antibióticos.
Por otro lado, los cromosomas bacterianos se pueblan con elementos transponibles (secuencias de
inserción conocidas como IS), que saltan con frecuencia y al azar, como se demostró durante los
experimentos in vitro. La existencia de un gran número de bacterias que contienen genes de resistencia
prepara el escenario para el próximo paso, que es la asociación de genes AR con IS, que puede causar
una mayor transcripción de genes de resistencia (IS contienen promotores potentes); la selección de
antibióticos una vez más, favorecerá la supervivencia de las bacterias con mayor expresión de genes de
resistencia. También se sabe que promueven la movilización de fragmentos contiguos de ADN y, una
vez que hay un gran número de bacterias con genes de resistencia asociados a IS.
65
La movilización de los genes de resistencia.
Los genes de resistencia a antibióticos podrían movilizarse a estructuras genéticas, como plásmidos y
fagos, que pueden mover horizontalmente entre células bacterianas, incluidas diferentes especies
bacterianas. Esta es probablemente la ruta seguida por muchos genes codificados por plásmidos, como
la β-lactamasa tipo CTX-M (encontrada en plásmidos en Enterobacteriaceae), que probablemente fue
movilizada por un transposón desde su ubicación original en el cromosoma de la bacteria intestinal
Kluyvera.
La asociación de genes de resistencia a estas estructuras móviles podría ocurrir a través de IS (como se
explicó anteriormente); esto ha sido postulado como el origen de muchos MGE. Alternativamente, los
plásmidos o fagos también pueden integrarse en el cromosoma bacteriano en la vecindad de los genes de
resistencia y luego movilizar los genes de resistencia a medida que estas estructuras se extirpan de los
cromosomas.
Algunas de estas asociaciones de genes son antiguas y han estado arrastrando genes que confieren
bacterias con diferentes habilidades, incluida la protección contra compuestos dañinos. Los ejemplos de
estas plataformas antiguas son los integrones que tienen integraciones derivadas de los fagos y
elementos integrativos conjugativos como el estafilococo SCC mec que contiene genes que permiten la
conjugación (similar a los plásmidos). Además, la integración del plásmido conyugal (formación de Hfr)
y los fagos (transducción generalizada) podrían promover la transferencia de grandes secciones del
genoma bacteriano, incluidos los genes de resistencia).
Los MGE detectados por el análisis actual de detección de genes, incluido el análisis metagenómico,
corresponden a la punta del iceberg, ya que representan las asociaciones génicas más exitosas. Mientras
más usemos antibióticos, los MGE más eficientes evolucionarán.
Resistencia a los antibióticos en la Familia Enterobacteriaceae.
Resistencia a los antibióticos betalactámicos:
Es principalmente atribuida por betalactamasas. Estas enzimas inactivan los antibióticos beta-lactámicos
por hidrólisis. Las betalactamasas se clasifican comúnmente según dos sistemas: la clasificación
molecular de Ambler y la clasificación funcional de Bush-Jacoby-Medeiros.
El esquema molecular de Ambler: Clasifica beta-lactamasas en cuatro clases de acuerdo con la
homología proteica de las enzimas en:
Las betalactamasas de clase A, C y D son serina beta-lactamasa.
Las betalactamasas de clase B que son son metalo-beta-lactamasas.
El esquema funcional de Bush-Jacoby-Medeiros: Se basa en las propiedades funcionales de las
enzimas y en su capacidad para hidrolizar clases específicas de betalactámicos. Esta clasificación se
actualizó en 2010; el sistema actualizado incluye las:
66
Grupo 1cefalosporinasas (clase C)
Grupo 2 (clases A y D) de amplio espectro, resistentes a los inhibidores, betalactamasas de espectro
extendido y serina carbapenemasas.
Grupo 3 (clase B) metalo-beta-lactamasas.
Las enzimas del grupo 1 son cefalosporinasas pertenecientes a la clase molecular C: Son más
activas en las cefalosporinas que la bencilpenicilina. Incluye AmpC beta-lactamasas. Las betalactamasas
AmpC son cefalosporinasas clínicamente importantes capaces de inactivar las combinaciones de
cefalotina, cefazolina, cefoxitina, la mayoría de las penicilinas y betalactamasa-betalactamasa. Los
mutantes hiperproductores de AmpC son resistentes a penicilinas, aztreonam, cefalosporinas de tercera
generación que incluyen cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona e incluso ertapenem cuando la enzima se
expresa de forma masiva. Imipenem, meropenem y doripenem siguen siendo los betalactámicos más
activos frente a AmpC betalactamasas.
Los estudios clínicos demostraron que la cefepima puede ser una opción razonable para el tratamiento
de las infecciones invasivas debido a los organismos productores de beta-lactamasa AmpC cuando se
logra un control adecuado de la fuente.
El grupo 2 (clases A y D) representa el grupo más grande de betalactamasas, incluye las ESBL
que producen Enterobacteriaceae y carbapenemasas (clase A) y OXA betalactamasas (clase D):
Las BLEE son enzimas capaces de hidrolizar e inactivar una amplia variedad de betalactámicos,
incluidas cefalosporinas de tercera generación, penicilinas y aztreonam. La mayoría de las BLEE de
interés clínico están codificadas por genes localizados en plásmidos. Estos plásmidos también pueden
llevar genes que codifican resistencia a otras clases de fármacos múltiples, incluidos aminoglucósidos y
fluoroquinolonas. Las principales enzimas de ESBL que confieren resistencia a los antibióticos son
TEM, SHV y CTX-M. Aunque la hiperproducción de betalactamasas o mecanismos de resistencia
adicionales pueden dificultar la efectividad del antibiótico, la mayoría de las variantes TEM, SHV y
CTX-M siguen siendo susceptibles in vitro a las combinaciones de betalactámicos / inhibidores
betalactámicos (BLBLI) como amoxicilina-clavulánico o piperacilina. tazobactam. Sin embargo, la
eficacia de BLBLI para el tratamiento de infecciones graves por BLEE es controvertida. Por ejemplo, el
aumento de las CIP de piperacilina / tazobactam cuando los inóculos bacterianos alcanzan 107 unidades
formadoras de colonias / ml es preocupante, y puede indicar la presencia de otros mecanismos de
resistencia; además, en pacientes críticamente enfermos, las propiedades farmacocinéticas de los
betalactámicos se modifican y estos pacientes pueden presentar resultados adversos como resultado de
una exposición sub óptima a antibióticos.
Las tasas de infecciones por CTX-M han aumentado durante la última década en comparación con las
tasas de infecciones por TEM y SHV. La difusión de las Enterobacteriaceae productoras de CTX-M es
común en el sudeste asiático y los países del Mediterráneo oriental (tasas estimadas de transporte
intestinal, ~ 60 y ~ 30%, respectivamente). Las beta-lactamasas de tipo OXA reciben este nombre
debido a sus capacidades hidrolizantes de oxacilina. Las betalactamasas OXA tienen resistencia limitada
a las penicilinas, pero algunas lograron conferir resistencia a las cefalosporinas. Las beta-lactamasas
OXA-1 y OXA-10 tienen solo un espectro hidrolítico estrecho. Sin embargo, otras OXA beta-
67
lactamasas incluyendo OXA-11, -14, -15, -16, -28, -31, -35 y -45 confieren resistencia a cefotaxima,
ceftazidima y aztreonam. OXA-23 y OXA-48 son clases de carbapenemasas que pertenecen a beta-
lactamasas tipo OXA con actividades hidrolizantes de carbapenem. Mientras que OXA-23 aparece con
mayor frecuencia en A. baumannii, Las enzimas OXA-48 ahora se han generalizado en las
Enterobacteriaceae, especialmente en los países mediterráneos. K. pneumoniae carbapenemases (KPC)
son beta-lactamasas producidas por bacterias Gram-negativas que Hidrolizan eficientemente las
penicilinas, todas las cefalosporinas, monobactamasas, inhibidores de la beta-lactamasa e incluso
carbapenémicos. Los KPC se están convirtiendo en un problema cada vez más importante en todo el
mundo.
La primera serina carbapenemasa codificada por plásmido en la familia de enzimas KPC se descubrió en
los Estados Unidos en 1996 y se informó en 2001. KPC es la carbapenemasa más común en los Estados
Unidos y en algunos países europeos como Italia. Sin embargo, han surgido diferentes grupos de
enzimas que poseen propiedades de carbapenemasas, y se están extendiendo por todo el mundo. K.
pneumoniae productor de KPCplantean una grave amenaza en situaciones clínicas donde la
administración de antibióticos empíricos efectivos es esencial para prevenir la mortalidad después de
bacteriemia e infecciones en pacientes inmunocomprometidos, incluidos los receptores de trasplantes de
órganos y las personas con cáncer. Una preocupación importante es la aparición de aislados de K
pneumoniae resistentes a KPC resistentes a colistina. Esto tiene una relevancia clínica particular, ya que
la colistina es actualmente un componente clave de las combinaciones de tratamiento. La selección de
cepas productoras de KPC resistentes a colistina probablemente se deba al uso creciente de colistina, en
áreas donde se ha propagado K pneumoniae KPC-positivo. A la luz de la aparición de un gen de
resistencia a colistina transmitida por plásmidos, se justifica el uso prudente de colistina.
Las metalo-beta-lactamasas (MBL) del grupo 3 (clase B) difieren estructuralmente de las otras beta-
lactamasas por su requerimiento de un ion de zinc en el sitio activo. Todos son capaces de hidrolizar
carbapenemasas. En contraste con las serina beta-lactamasas, las MBL tienen una baja capacidad de
afinidad o hidrolítica para monobactamas y no son inhibidas por ácido clavulánico o tazobactam. Las
familias de metalo-beta-lactamasa más comunes incluyen el IMP, VIM y NDM. Una MBL actualmente
emergente es la NDM (metalo-beta-lactamasa de Nueva Delhi). NDM-1 se detectó por primera vez en
2008 en un paciente que regresaba a Suecia desde la India. Se ha demostrado que NDM-1 está presente
con una frecuencia significativa dentro de Enterobacteriaceae en la India y posteriormente se ha
demostrado que está presente en aislados bacterianos en varios países del mundo.
Resistencia a las fluoroquinolonas.
Todas las Enterobacteriaceae son naturalmente susceptibles a las fluoroquinolonas. Se cree que el
proceso por el cual las cepas susceptibles se vuelven altamente resistentes a las fluoroquinolonas es el
resultado de una serie de pasos secuenciales y se necesitan varias mutaciones para producir un alto nivel
de resistencia a las fluoroquinolonas. La resistencia de alto nivel surge después de mutaciones
cromosómicas sucesivas en el ADN girasa- codificación gyrA gen y la topoisomerasa IV-codifican parC
gen. La sobreexpresión de las bombas de eflujo también puede jugar un papel en el alto nivel de
resistencia en ciertas cepas. Si bien hay muchos genes que se supone que codifican una proteína
68
transportadora de drogas en Enterobacteriaceae, solo la sobreexpresión de AcrAB / TolC desempeña un
papel principal en E. coli como una bomba de eflujo principal implicada en la extrusión de
fluoroquinolonas. La resistencia a las fluoroquinolonas también puede estar mediada por los genes qnr
codificados por plásmidos, que confieren protección de topoisomerasas bacterianas contra
fluoroquinolonas, la bomba de eflujo codificada por plásmido qepA y la enzima modificadora de
aminoglucósidos AAC (6') - Ib-cr que inactivan parcialmente ciprofloxacina.
Resistencia a los aminoglucósidos.
La resistencia a los aminoglucósidos ocurre a través de varios mecanismos que pueden coexistir
simultáneamente. La resistencia a aminoglucósidos en Enterobacteriaceae se basa principalmente en los
genes que codifican las enzimas modificadoras de aminoglucósidos (AME). AME obstaculizan la
actividad antibiótica. Los AME a menudo se localizan en plásmidos que portan múltiples genes de
resistencia, incluido ESBL. Las tasas actuales de co-resistencia en BLEE adquiridas en el hospital son
50-60% para gentamicina y 10-20% para amikacina. Otros mecanismos de resistencia descritos incluyen
la modificación del objetivo de antibiótico mediante la mutación del ARNr 16S o proteínas ribosómicas,
la metilación del ARNr 16S (mediante ARN metilasas cuyos genes a menudo se ubican junto con genes
que codifican la beta-lactamasa), la permeabilidad y / o el aumento eflujo activo del antibiótico.
Resistencia a antibióticos en bacterias gramnegativas no fermentadoras.
Las bacterias Gram-negativas no fermentadoras (P. aeruginosa, S. maltophilia y A. baumannii ) son
intrínsecamente resistentes a muchos fármacos y pueden adquirir resistencia a prácticamente cualquier
agente antimicrobiano. Se han identificado una variedad de mecanismos de resistencia en P. aeruginosa
y otras bacterias Gram negativas no fermentadoras, incluyendo membranas externas impermeables,
expresión de bombas de eflujo, alteración del objetivo y producción de enzimas hidrolizantes de
antibióticos tales como AmpC betalactamasas que son cromosómicamente codificado o adquirido. Estos
mecanismos pueden estar presentes simultáneamente, confiriendo multirresistencia a diferentes clases
de antibióticos. Estos mecanismos también pueden permitir la transmisión a múltiples cepas de bacterias.
P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a una serie de antibióticos betalactámicos que incluyen
amoxicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, cefotaxima, ceftriaxona y ertapenem. Los
agentes efectivos incluyen ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem y
doripenem. La actividad de Aztreonam es variable, a diferencia del tazobactam, el clavulanato es un
fuerte inductor de AmpC en P. aeruginosa también tiene la capacidad de adquirir betalactamasas,
incluidas BLEE y carbapenemasas la P. aeruginosa en su genoma contiene varias bombas de efusión de
resistencia a múltiples fármacos diferentes, que residen en la membrana y eliminan antimicrobianos y
toxinas, lo que reduce su concentración dentro de la célula a niveles subóxicos. La sobreproducción de
estas bombas reduce la susceptibilidad a una variedad de antibióticos. El sistema más común es
MexAB-OprM. Su sobreexpresión confiere resistencia a ticarcillin, aztreonam y, en menor medida,
meropenem. La reducción de la permeabilidad de la membrana externa causada por alteraciones
cualitativas o cuantitativas de la porina OprD, que gestiona el paso de imipenem a través de la
membrana externa, confiere a P. aeruginosa un nivel basal de resistencia a carbapenémicos,
especialmente a imipenem.
69
Los mecanismos de AMR en A. baumannii son diversos y generalmente incluyen la producción de
betalactamasas, membrana externa impermeable, expresión de bombas de eflujo y cambio de objetivos o
funciones celulares tales como alteraciones en las proteínas de unión a penicilina (PBP). Los PBP
juegan un papel crucial en la síntesis de peptidoglucano, un componente esencial de la pared celular
bacteriana. A. baumannii produce naturalmente una cefalosporinasa de tipo AmpC no inducible (ACE-1
o ACE-2) y una carbapenemasa de tipo OXA-51 que confiere, a niveles basales de expresión, resistencia
intrínseca a aminopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación y aztreonam. Ertapenem
naturalmente carece de actividad contra bacterias Gram negativas no fermentadoras, incluyendo A.
baumannii. La sobreproducción de la cefalosporinasa de tipo AmpC confiere resistencia adquirida a
carboxilpenicilinas, ureidopenicilinas y cefalosporinas de tercera generación. Desde finales de la década
de 1980, se ha informado sobre laaparición de clones resistentes a carbapenem de A. baumannii. La
resistencia a carbapenem puede ser el resultado de la sobreexpresión de oxacilinasa similar a OXA-51 y
de la adquisición de carbapenemasas similares a OXA-23, IMP, VIM, SIM o, más recientemente, de
tipo NDM. Pueden observarse resistencias adquiridas a fluoroquinolonas (mutaciones en gyrA y / o
parC ) y aminoglucósidos (AME transmitidos por plásmido) en BLEE así comocepas de A. baumannii
productoras de carbapenemasas. Los aislados resistentes a colistina ahora están aumentando en todo el
mundo. Se cree que la resistencia a la colistina está mediada por modificaciones de los lipopolisacáridos
de la membrana celular bacteriana que interfieren con la capacidad del agente de unirse a los objetivos
bacterianos.
Resistencia a los antibióticos en Enterococci.
Los enterococos son intrínsecamente resistentes a algunas penicilinas, todas las cefalosporinas y, en un
nivel bajo, a los aminoglucósidos. Además, han adquirido resistencia a muchas otras clases de
antibióticos. Los enterococos tienen resistencia intrínseca a la mayoría de los antibióticos betalactámicos
debido a las proteínas de unión de penicilina de baja afinidad (PBP). La unión de los agentes beta-
lactámicos a las PBP produce una alteración de la síntesis de la pared celular y, en la mayoría de los
casos, la muerte celular programada a través de la creación de especies reactivas de oxígeno. Los
enterococos expresan PBP de baja afinidad (PBP5 en E. faecium, PBP4 en E. faecalis) que se unen
débilmente a los antibióticos betalactámicos. Los enterococos pueden desarrollar una mayor resistencia
a las penicilinas a través de la adquisición de beta-lactamasas (muy raras) o mutaciones PBP4 / 5. Se ha
atribuido un mayor nivel de resistencia en E. faecium a la producción excesiva de PBP-5 de baja
afinidad, una proteína que puede asumir la función de todos los PBP. Se ha descrito una variedad de
mutaciones puntuales en E. faecium y E. faecalis. Además, los enterococos son "tolerantes" a la
actividad de los betalactámicos, y pueden parecer susceptibles in vitro, pero desarrollan tolerancia
después de la exposición a la penicilina. Esta propiedad es una característica adquirida. Los enterococos
desarrollan rápidamente tolerancia después de la exposición a tan solo cinco dosis de penicilina.
Los enterococos exhiben resistencia intrínseca de bajo nivel a todos los aminoglucósidos, lo que impide
su uso como agentes únicos. La resistencia intrínseca se atribuye a la incapacidad del aminoglucósido
para entrar en la célula (donde actúan inhibiendo la síntesis de proteínas ribosómicas). Mientras que los
mecanismos intrínsecos dan como resultado una resistencia a los aminoglucósidos de bajo nivel, la
adquisición de elementos genéticos móviles generalmente subyace a la resistencia a los
70
aminoglucósidos de alto nivel tanto en E. faecium como en E. faecalis . La resistencia de alto nivel
ocurre más frecuentemente a través de la adquisición de un gen bifuncional que codifica aph (2 '') - Ia-
aac (6 ') - Ie, que inactiva los aminoglucósidos; sin embargo, se han identificado otros genes que
confieren resistencia a gentamicina, incluidos aph (2'') - Ic, aph (2'') - Id y aph (2 '') – Ib. Estos genes son
contribuyentes menores a la resistencia en comparación con aph (2 '') - Ia-aac (6 ') - Ie. Su prevalencia
varía según la región geográfica.
La adquisición de resistencia a glucopéptidos por enterococos ha afectado seriamente el tratamiento y
control de estos organismos. Los glucopéptidos actúan uniéndose a los precursores del pentapéptido de
los enterococos, inhibiendo así la síntesis de la pared celular. Los organismos resistentes a
glucopéptidos modifican estos precursores de pentapéptidos, que se unen a glicopéptidos con una
afinidad 1000 veces menor que los precursores normales. Se han caracterizado varios fenotipos de
enterococos resistentes a la vancomicina (ERV); Los operones VanA y VanB son con mucho los más
prevalentes en infecciones por enterococos resistentes a glicopéptidos humanos (GRE). GRE se ha
convertido en una causa importante de infecciones nosocomiales. La mayoría de las infecciones GRE se
han atribuido a E. faecium, aunque la resistencia a glicopéptidos ocurre en E. faecalis y otras especies de
Enterococcus también.
Resistencia a los antibióticos en Bacteroides fragilis.
B. fragilis es la bacteria anaeróbica más frecuentemente aislada, tal vez porque es una de las más
prominentes en la microbiota intestinal, y es una de las más fáciles de cultivar en condiciones de
laboratorio de rutina. Los antibióticos betalactámicos y los 5-nitroimidazoles se han utilizado
ampliamente contra las bacterias anaeróbicas. Los mecanismos clásicos de resistencia a los
betalactámicos incluyen la producción de betalactamasas, la alteración de las proteínas de unión a la
penicilina (PBP) y los cambios en la permeabilidad de la membrana externa a los betalactámicos. El
mecanismo más común en este momento es la inactivación por uno de los diversos grupos de beta-
lactamasas codificadas por el gen cepA. Muchas beta-lactamasas de B. fragilis son cefalosporinasas que
pueden ser inhibidas por inhibidores de lactamasa (ácido clavulánico y tazobactam). Esto explica la
susceptibilidad de muchas cepas de Bacteroides a las combinaciones de betalactámicos / inhibidores de
la betalactamasa. La resistencia bacteriana a los carbapenémicos surge debido a la producción de
metalo-beta-lactamasa codificada por el gen cfiA. cfiA normalmente está poco expresado. Sin embargo,
la expresión aumentada de cfiA, causada por la adquisición de una secuencia de inserción (IS) corriente
arriba del gen, puede conducir a una resistencia a carbapenemasas de alto nivel.
El metronidazol, el primer 5-nitroimidazol que se utilizará clínicamente, se introdujo en 1960, pero no
fue hasta 1978 que Ingham et al. Informaron el primer aislado clínico de B. fragilis resistente al
metronidazol después del tratamiento a largo plazo. Se ha descrito una amplia gama de mecanismos de
resistencia a metronidazol en B. fragilis incluyendo actividad disminuida o inactivación total de
componentes de la cadena de transporte de electrones, sobreexpresión de bombas de efusión
multidrogas y sobreexpresión de la proteína reparadora de ADN (proteína RecA). Sin embargo, el
mecanismo más común de resistencia consiste en la expresión de nitrorreductasas de 5-nitroimidazol
(codificadas por nimA - Ggenes) que se encuentran en el cromosoma o en un plásmido y transforman
71
los genes 4- o 5-nitroimidazol en 4- o 5-aminoimidazoles. Se han descrito cepas resistentes al
metronidazol del grupo B. fragilis en varios países, pero en general, la resistencia es baja. Como la
prueba de susceptibilidad rutinaria de bacterias anaeróbicas en la mayoría de los laboratorios solo se
realiza en sangre u otras infecciones graves, es difícil estimar qué tan frecuente es la cepa del grupo
MDR B. fragilis.
Resistencia a los antibióticos en las infecciones intraabdominales
Los estudios de vigilancia pueden ayudar a los médicos a identificar tendencias en la incidencia de
patógenos y la resistencia a los antimicrobianos, incluida la identificación de patógenos emergentes a
nivel nacional y mundial. Algunos estudios epidemiológicos han monitoreado la resistencia a los
antimicrobianos en IAI identificando cambios en los patrones de resistencia, principalmente de bacterias
Gram negativas.
Enterobacteriaceae productores de ESBL
En el contexto de las infecciones intraabdominales, el problema principal de la resistencia se debe a que
las BLEE producen Enterobacteriaceae. Desde 2002, el Estudio para monitorear las tendencias de
resistencia a los antimicrobianos (SMART) ha monitoreado los patrones de susceptibilidad a los
antibióticos in vitro de los Gram-negativos clínicos recolectados en todo el mundo a partir de muestras
intraabdominales. De 2002 a 2011, la prevalencia de bacilos MDR Gram negativos, especialmente los
productores de ESBL, ha aumentado en todo el mundo con variaciones regionales en su distribución. La
prevalencia de productores de BLEE en aislamientos del IAI ha aumentado constantemente con el paso
del tiempo en Asia, Europa, América Latina, Oriente Medio, América del Norte y el Pacífico Sur. Por el
contrario, la tendencia de las BLEE en aislamientos de infección intraabdominal de África ha
disminuido de manera sorprendente, estadísticamente significativa, con el tiempo. Sin embargo, solo 7
sitios africanos (3,9%) (1 de Marruecos, 2 de Túnez y 4 de Sudáfrica) participaron en el estudio
SMART.
Las Enterobacteriáceas productoras de BLEE fueron más prevalentes en pacientes con IAI asociados a
la asistencia sanitaria que en pacientes con IAI adquiridos en la comunidad. Entre las infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria, E. coli ESBL-positivalos aislamientos comprendieron el 20,6%
(19/92) de todos los aislamientos de E. coli identificados , mientras que los aislamientos de K.,
pneumoniae positivos para ESBL constituyeron el 42,8% (15/35) de todos los aislamientos de K.
pneumoniae identificados .
Klebsiella pneumoniae. carbapenemasas.
K. pneumoniae carbapenemases (KPC) se están convirtiendo en un problema cada vez más importante
en todo el mundo. Los aislamientos de E. coli de IAI demuestran consistentemente baja resistencia a
carbapenémicos desde el comienzo de SMART. K. pneumoniae también continúa siendo susceptible a
carbapenems. Aunque la actividad de carbapenem contra K. pneumoniae de IAI también es alta, es
ligeramente menor que la actividad contra E. coli.
72
Pseudomonas aeruginosa.
P. aeruginosa fue el tercer patógeno más frecuente en IAI a una tasa del 5% en el estudio SMART. En
2013, Babinchak et al. Informó las tendencias en la susceptibilidad de bacilos Gram-negativos
seleccionados aislados de IAI en América del Norte de 2005 a 2010. La resistencia de P. aeruginosa a
las fluoroquinolonas aumentó significativamente con el tiempo, desde aproximadamente el 22% en 2005,
hasta el 33% en 2010. La actividad de imipenem se mantuvo sin cambios con una resistencia del 20%.
Durante este período, la resistencia a piperacilina-tazobactam, cefepima y ceftazidima se mantuvo sin
cambios en 23 a 26%.
Enterococci.
Entre las bacterias Gram-positivas, los enterococos desempeñan un papel significativo en IAI. Algunos
estudios han demostrado resultados deficientes entre pacientes con infecciones documentadas de
enterococos, particularmente en aquellos con IAI postoperatorio donde siempre se debe considerar la
cobertura de enterococos. En 2012, el Peritonitis Study Group holandés analizó a todos los pacientes del
ensayo RELAP y descubrió que la presencia de solo cocos gram positivos, predominantemente
Enterococcus spp., Se asoció con un peor resultado, aunque en peritonitis secundaria los perfiles
microbianos no predecían la infección abdominal continua después de la emergencia inicial.
Staphylococcus aureus. resistente a la meticilina (MRSA).
El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) no se suele aislar de pacientes con infección
intraabdominal adquirida en la comunidad. Aunque el SARM adquirido en la comunidad se ha
informado en muchos entornos, el SARM tiene un impacto menor en el IAI adquirido en la comunidad.
Sin embargo, siempre debe considerarse en el caso de infecciones de heridas. El SARM debe
sospecharse en pacientes con IAI asociado a la atención médica que se sabe que están colonizados por el
organismo o que están en riesgo debido a un fracaso previo del tratamiento y a una exposición
significativa a antibióticos. El patrón de susceptibilidad difiere entre SARM adquirido en la comunidad
y adquirido en el hospital.
Salmonella typhi
La infección por S. typhi puede conducir a una peritonitis difusa seguida de perforaciones ileales en
países endémicos La aparición de la fiebre tifoidea resistente a múltiples fármacos (MDR) es una
importante amenaza para la salud mundial que afecta a muchos países donde la enfermedad es endémica,
como los países del sur-centro y sudeste asiático y muchas partes de África y América Latina. En el
pasado, las infecciones por S. typhi se trataban rutinariamente con cloranfenicol, ampicilina o
trimetoprim-sulfametoxazol, pero la MDR de estos antibióticos comenzó a surgir en 1990. En respuesta,
se ha producido un cambio hacia la prescripción de fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera
generación.
73
Bacteroides fragilis.
Los anaerobios son los componentes predominantes de la flora bacteriana de las membranas mucosas
humanas normales. Las cepas de B. fragilis son uno de los comensales comúnmente aislados en el
contexto de IAI. La mayoría de los laboratorios clínicos no realizan rutinariamente las pruebas de
susceptibilidad de los aislados anaeróbicos. De hecho, su aislamiento requiere métodos apropiados de
recolección, transporte y cultivo de especímenes. En consecuencia, el tratamiento de las infecciones
anaeróbicas a menudo se selecciona empíricamente. Las cepas de B. fragilis son en su mayoría sensibles
al metronidazol, a los inhibidores de betalactámicos / beta-lactamasas y a los carbapenémicos. Sin
embargo, en los últimos años la resistencia a los antibióticos ha aumentado entre los anaerobios y la
susceptibilidad de las bacterias anaeróbicas a los agentes antimicrobianos se ha vuelto menos predecible.
Los últimos estudios observaron incrementos drásticos en la resistencia a la cefoxitina, la clindamicina y
la moxifloxacina, con tasas de 17,2, 32,4 y 13,6%, respectivamente. Las resistencias más bajas se
encontraron para imipenem, metronidazol y tigeciclina (1.2, <1 y 1.7%).
Administración de antimicrobianos.
Aunque la mayoría del uso de antimicrobianos ocurre en la comunidad, la intensidad del uso en los
hospitales es mucho mayor; por lo tanto, los hospitales son particularmente importantes en la contención
de la resistencia a los antimicrobianos. Los programas de administración de antibióticos (ASP) basados
en los hospitales pueden ayudar a los médicos a optimizar el tratamiento de las infecciones y reducir los
eventos adversos asociados con el uso de antibióticos. Dada la urgente necesidad de mejorar el uso de
antimicrobianos en el cuidado de la salud, todos los hospitales de cuidados intensivos deben
implementar Programas de administración de antibióticos. La administración de antimicrobianos es una
estrategia emergente diseñada para optimizar los resultados y reducir la aparición de organismos
resistentes a través de los pilares de la vigilancia, el control de infecciones y la optimización del uso de
la terapia antimicrobiana. Educar a los médicos en el uso apropiado de antimicrobianos es una faceta
esencial de la administración de antimicrobianos.
Los principios básicos de la administración de antimicrobianos incluyen el uso de profilaxis antibiótica
solo cuando hay eficacia demostrada, uso del espectro más estrecho de terapia antimicrobiana con
eficacia comprobada, uso del menor número de agentes y la menor duración del tratamiento para lograr
eficacia, y adecuada dosificación antimicrobiana para maximizar la eficacia y limitar las complicaciones.
Sin embargo, las mejores estrategias para un programa de administración de antimicrobianos (ASP) no
se han establecido definitivamente y es probable que varíen en función de la cultura local, las políticas y
la práctica clínica habitual. Los datos de observación respaldan una asociación significativa entre las
prácticas de administración y la reducción de la resistencia a los antibióticos.
Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad para la
Epidemiología de la Salud de Estados Unidos (IDSA / SHEA) identifican dos estrategias centrales
proactivas basadas en la evidencia y varias estrategias complementarias para promover la
administración de antimicrobianos
74
1) Una estrategia proactiva de restricción de formulario o un requisito de aprobación previa para
medicamentos específicos o ambos,
2) Segundo, una estrategia para realizar auditorías prospectivas con intervención y retroalimentación al
prescriptor.
Prescribir es un proceso social complejo. La restricción es útil en situaciones urgentes, pero debido a los
efectos reducidos a lo largo del tiempo, los programas y estrategias deben equilibrarse con acciones
positivas. El objetivo final del control debe ser estimular un cambio de comportamiento en la práctica de
prescripción. En este contexto, la educación de los prescriptores es crucial para convencer a los médicos
a utilizar los antibióticos con criterio.
Manejo de infecciones intraabdominales.
El tratamiento de pacientes con IAI complicado implica un control de fuente oportuno y terapia
antimicrobiana. La terapia antimicrobiana empírica es importante en el tratamiento de las infecciones
intraabdominales y debe ser lo suficientemente amplia como para cubrir todos los organismos probables.
El control adecuado de la fuente es obligatorio en la gestión de IAI complicados. El tratamiento de
pacientes con IAI complicado implica control de fuente y terapia antimicrobiana. El control de la fuente
abarca todas las medidas adoptadas para eliminar la fuente de infección, reducir el inóculo bacteriano y
corregir o controlar los trastornos anatómicos para restablecer la función fisiológica normal con las
características del paciente, del órgano afectado y, específicamente, de la patología que se encuentre.
Aunque las nuevas técnicas quirúrgicas, respaldadas por tecnología innovadora, han mejorado el
tratamiento para estos pacientes, el desarrollo marcadamente reducido de nuevos antibióticos no ha
podido igualar el fenómeno rápidamente creciente de la resistencia a los antimicrobianos, convirtiéndolo
en un gran desafío asociado con el manejo del IAI complicado. La terapia antimicrobiana juega un papel
integral en el manejo de IAI complicado. Los principales objetivos de la terapia antimicrobiana en el
tratamiento del IAI son prevenir la diseminación local y hematógena, y reducir las complicaciones
tardías.
Clasificaciones.
El término infecciones intraabdominales (IAI) describe una gran heterogeneidad de poblaciones de
pacientes. No existe una clasificación completa que incluya todos los aspectos de las infecciones
intraabdominales. Una clasificación ideal que guíe a los médicos en el tratamiento debe incluir:
El origen de la fuente de infección;
La extensión anatómica de la infección.
Los presuntos patógenos involucrados y los factores de riesgo para los principales patrones de
resistencia.
La condición clínica del paciente.
IAI abarca una variedad de condiciones patológicas, que van desde la apendicitis no complicada hasta la
peritonitis fecal. El IAI generalmente se clasifica como no complicado o complicado.
75
En IAI no complicado, la infección solo involucra un solo órgano y no se extiende al peritoneo. Dichos
pacientes pueden tratarse mediante resección quirúrgica o antibióticos. En IAI complicado, el proceso
infeccioso se extiende más allá del órgano, causando peritonitis localizada o difusa. Estas situaciones
requieren tanto control de fuente como terapia antimicrobiana. Una clasificación universalmente
aceptada divide la peritonitis infecciosa en peritonitis primaria, peritonitis secundaria y peritonitis
terciaria. La peritonitis primaria es una infección bacteriana difusa (generalmente un solo organismo)
sin pérdida de integridad del tracto gastrointestinal, que se observa típicamente en pacientes cirróticos
con ascitis o pacientes con un catéter de diálisis peritoneal permanente. La peritonitis secundaria, la
forma más común de peritonitis (> 90% de los casos), es una infección peritoneal aguda que resulta de
la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal. Los ejemplos incluyen perforaciones viscerales o
necrosis del tracto gastrointestinal, traumatismo cerrado o penetrante, y fuga postoperatoria de
anastomosis o líneas de sutura. La peritonitis terciaria se define como una infección recurrente de la
cavidad peritoneal que ocurre> 48 h después del control de la peritonitis secundaria aparentemente
exitoso y adecuado para la cirugía.
Es más común entre pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos y con frecuencia puede
asociarse con patógenos altamente resistentes, incluyendo Candida spp. Por lo general, se asocia con
una alta morbilidad y mortalidad. Aunque la peritonitis terciaria ha sido aceptada como una entidad
distinta, representa una evolución y complicación de la peritonitis secundaria, por lo tanto, el término
"peritonitis en curso" puede indicar mejor que no es una enfermedad diferente a la peritonitis secundaria,
sino que representa una peritonitis secundaria que dura más tiempo y alberga otro patógeno
(seleccionado).
Recientemente, las definiciones de sepsis fueron revisadas. La sepsis se define como una disfunción
orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
El shock séptico se define como un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares
y metabólicas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con sepsis sola y debe identificarse
clínicamente mediante un requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65
mmHg o superior y un nivel sérico de lactato superior a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia de
hipovolemia. Bajo esta terminología redefinida, se ha abandonado la "sepsis grave".
Selección antimicrobiana.
La terapia antimicrobiana inicial para pacientes con IAI es de naturaleza empírica porque los pacientes
críticos necesitan tratamiento inmediato y los datos microbiológicos (resultados de cultivo y
susceptibilidad) generalmente requieren ≥24 h para la identificación de patógenos y el patrón de
susceptibilidad a antibióticos. Los antimicrobianos deben usarse después de que se haya reconocido un
IAI tratable o cuando exista un alto grado de sospecha de infección. La terapia antimicrobiana inicial en
pacientes con IAI es típicamente de naturaleza empírica porque necesitan tratamiento inmediato
(especialmente en pacientes críticamente enfermos) y los datos microbiológicos (resultados de cultivo y
susceptibilidad) generalmente requieren ≥24 h para la identificación de patógenos y patrones de
susceptibilidad a antibióticos. Sin embargo, en pacientes no críticamente enfermos, no se ha demostrado
sistemáticamente el beneficio de supervivencia con una terapia antimicrobiana empírica adecuada,
76
incluso en pacientes con bacteriemia por Gram negativos. Se requiere que los hospitales en los Estados
Unidos publiquen un antibiograma anual que se puede utilizar como guía de origen para seleccionar los
antibióticos adecuados según los datos locales de resistencia / susceptibilidad.
Directrices publicadas.
Se han publicado diferentes conjuntos de guías para el manejo de pacientes con IAI. Las pautas tienen
un gran impacto en la atención clínica. Deben incorporar principios de mayordomía. Se han publicado
diferentes conjuntos de directrices que describen el tratamiento clínico de IAI. Las pautas tienen un gran
impacto en la prestación de atención clínica y en la revisión reguladora del desempeño del hospital.
Afortunadamente, estas pautas evolucionarán para incorporar principios de administración, además de
seguridad y eficacia, al establecer el orden de prioridad para las terapias antimicrobianas recomendadas.
Selección antimicrobiana.
Selección antimicrobiana en infecciones adquiridas en la comunidad: Para los pacientes con CA-IAI,
se deben administrar agentes antimicrobianos con un espectro estrecho de actividad que abarque todos
los organismos probables. Sin embargo, un paciente con factores de riesgo para infección por BLEE que
es inestable hemodinámicamente puede justificar una terapia empírica para cubrir los BLEE, con planes
para reducir el tratamiento una vez que se conozca la microbiología. Si el paciente es
hemodinámicamente inestable, puede estar justificando los agentes antimicrobianos que son eficaces
contra BLEE. La estabilidad clínica y el bienestar fisiológico es un factor importante, ya que los
pacientes comprometidos sufrirán una mayor morbilidad y mortalidad si la terapia inicial no es efectiva.
Por el contrario, los pacientes menos graves pueden tener más tiempo para que el clínico sepa que la
terapia inicial no estaba activa. Los factores de riesgo específicos para el fenotipo de BLEE entre
patógenos infectantes incluyen la exposición reciente a antibióticos (particularmente betalactámicos o
fluoroquinolonas) dentro de los 90 días posteriores al IAI o colonización conocida con BLEE que
producen Enterobacteriaceae, un riesgo adicional puede estar representado por un viaje reciente a una
región donde MDR Enterobacteriaceae están muy extendidas en la comunidad.
Selección de antimicrobianos en infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.
Para pacientes con HCA-IAI, se deben administrar regímenes antimicrobianos empíricos con espectros
de actividad más amplios ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones debido a MDRO.
Al recibir los resultados de las pruebas de susceptibilidad, el clínico debe optar por un agente
antimicrobiano de espectro estrecho, que cubre el probable organismo causal. La disminución de la
terapia debe sopesarse contra la importancia clínica de los resultados del cultivo recibido, así como de la
epidemiología local.
Selección de antibióticos en pacientes críticamente enfermos.
Un régimen antimicrobiano empírico inadecuado se asocia con resultados desfavorables en pacientes
críticos. En estos pacientes, las siguientes estrategias siempre deben implementarse para obtener una
respuesta óptima a la terapia:
77
Procedimientos tempranos de control de fuente cuando esté indicado.
Inicio temprano de la terapia (idealmente, dentro de 1 h).
Dosis correcta.
Considerando el factor de riesgo para MDRO
Evitando el uso de antibióticos idénticos y la misma clase de antibióticos administrada en los 3
meses anteriores.
Las infecciones se encuentran entre los principales factores que contribuyen a la mortalidad en unidades
de cuidados intensivos (UCI). La sepsis abdominal es una indicación común para el ingreso a la UCI. El
abdomen es el segundo sitio más común de infección invasiva entre pacientes críticos. La gravedad de la
enfermedad, la necesidad de soporte de órganos y la presencia de comorbilidades se asociaron
independientemente con la mortalidad. En pacientes con disfunción orgánica por choque séptico, la
terapia antimicrobiana empírica temprana apropiada tiene un impacto significativo en el resultado,
independientemente del sitio de infección. Un régimen antimicrobiano ineficaz o, por lo demás,
inadecuado es una de las variables más fuertemente asociadas con los resultados desfavorables en
pacientes críticos. La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse tan pronto como sea posible en
pacientes con disfunción orgánica y shock séptico.
Desescalada.
La evidencia sobre las estrategias de desescalada se limita en gran medida a los pacientes con neumonía
asociada a ventilación mecánica (VAP) y pacientes con sepsis grave y shock séptico, especialmente en
pacientes con IAI. Varios autores han asociado intervenciones de reducción de antimicrobianos en
pacientes críticamente enfermos con reducciones en la duración de la hospitalización, el uso de
antimicrobianos en pacientes internados, los eventos adversos, el costo y la recuperación de
microorganismos resistentes a los antimicrobianos. La seguridad y los resultados beneficiosos de la
disminución de carbapenémicos como parte de un programa de administración de antimicrobianos en un
entorno endémico de ESBL también se confirmaron recientemente.
Armamentarium antibiótico
La elección de antibióticos empíricos en pacientes con IAI debe basarse en la gravedad de la infección,
el riesgo individual de infección por patógenos resistentes y la epidemiología de resistencia local.
Amoxicilina / clavulanato o cefalosporinas en combinación con metronidazol, siguen siendo buenas
opciones para el tratamiento de IAI no graves, siendo la piperacilina / tazobactam una mejor opción si se
necesita cobertura de P. aeruginosa. El uso de carbapenémicos debe ser limitado a fin de preservar la
actividad de esta clase de antibióticos debido a la preocupación de la resistencia emergente a los
carbapenemas. La ciprofloxacina y la levofloxacina ya no son opciones apropiadas de primera línea para
el tratamiento empírico en muchas regiones debido a la prevalencia de la resistencia a las
fluoroquinolonas. Otras opciones incluyen aminoglucósidos, particularmente para infecciones
sospechosas por bacterias Gram negativas. Los desafíos recientes en el tratamiento de infecciones por
Gram-negativos resistentes a múltiples medicamentos, especialmente en pacientes críticamente
enfermos, han revisado el uso de antibióticos "antiguos", como las polimixinas y la fosfomicina.
Ceftolozone / tazobactam y ceftazidime / avibactam son nuevos antibióticos que han sido aprobados
78
para el tratamiento de infecciones por cIAI (en combinación con metronidazol), incluida la infección por
BLEE y P. aeruginosa, aunque su papel para la terapia empírica aún no se ha definido.
Antibióticos para tratar pacientes con infecciones intraabdominales basados en la susceptibilidad. Use
datos locales de antibiograma para elegir antibióticos óptimos en la población objetivo Dosis
intravenosas recomendadas de los antibióticos más comúnmente usados para pacientes con infecciones
intraabdominales y función renal normal (ClCr> 90 ml / min)
Combinaciones de betalactama / inhibidor de betalactamasa.
Las combinaciones de betalactama / inhibidor de betalactamasa (BLBLI), que incluyen ampicilina /
sulbactam, amoxicilina / clavulánico, ticarcilina / clavulánico, piperacilina / tazobactam, tienen
actividad in vitro contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Sin embargo, el
aumento de la resistencia antimicrobiana a ampicilina / sulbactam y amoxicilina / clavulanato entre E.
coli y otras Enterobacteriaceae incluyendo aislados adquiridos en la comunidad, durante la última
década, ha comprometido la utilidad clínica de estos agentes para la terapia empírica de infecciones
Gram negativas graves.
Esto probablemente se deba al uso excesivo de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico tanto en niños
como en adultos, particularmente en el tratamiento de la infección del tracto respiratorio superior. La
combinación del uso excesivo de estos antibióticos orales en la comunidad y el potencial de transmisión
en el hogar de cepas de E. coli resistentes entre los miembros de la familia hacen que la resistencia a
ampicilina / sulbactam y amoxicilina / clavulana sea impredecible. Afortunadamente, la mayoría de los
aislamientos siguen siendo susceptibles a otros betalactámicos / inhibidores de la betalactamasa, como
piperacilina / tazobactam. La actividad de amplio espectro de la piperacilina / tazobactam, incluida la
cobertura antipseudomónica y anaeróbica, todavía la convierten en una opción atractiva en el
tratamiento de IAI graves. En un estudio reciente de 331 pacientes únicos con bacteriemia por BLEE, la
piperacilina / tazobactam pareció inferior a los carbapenémicos en el tratamiento de la bacteriemia por
BLEE; el uso de piperacilina / tazobactam en infecciones por BLEE sigue siendo controvertido.
Cefalosporinas.
La mayoría de los aislamientos de E. coli y otras Enterobacteriaceae siguen siendo susceptibles a las
cefalosporinas de tercera generación. Entre esta clase de fármacos, la cefotaxima, la ceftriaxona y la
ceftizoxima, en combinación con el metronidazol, pueden ser opciones para la terapia empírica de CA-
IAI, debido al espectro de cobertura relativamente pequeño, ya que estos agentes carecen de actividad
contra P. aeruginosa . Por otro lado, ceftazidima y cefoperazona tienen actividad contra P. aeruginosa,
pero tienen relativamente menos actividad contra los estreptococos en comparación con otras
cefalosporinas de tercera generación. Cefepime, una cefalosporina de cuarta generación, con una
actividad de espectro más amplia en comparación con la ceftriaxona, es un pobre inductor de AmpC
beta-lactamasa, y la enzima la hidroliza pobremente, lo que le permite ser eficaz contra organismos
productores de AmpC. Para la terapia empírica, cefepima se debe combinar con metronidazol porque no
posee actividad antiaeróbica. Los últimos estudios indican que el ceftobiprol medocaril está aprobado
para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía adquirida en el hospital
79
(excluida la neumonía asociada a ventilación mecánica) en la Unión Europea. No ha sido aprobado para
el tratamiento de cIAI.
Fluoroquinolonas.
Las fluoroquinolonas (FQ) se han utilizado ampliamente en el tratamiento de las infecciones
intraabdominales debido a su excelente actividad contra las bacterias aeróbicas Gram-negativas y la
penetración de los tejidos. La ciprofloxacina tiene actividad in vitro contra P. aeruginosa. La
ciprofloxacina tiene la CIM más baja contra P. aeruginosa entre las fluoroquinolonas comúnmente
usadas, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Excepto por la moxifloxacina, las FQ tienen una
actividad moderada contra anaerobios y se han usado en combinación con metronidazol en el
tratamiento empírico de IAI. En los últimos años, la resistencia de E. coli a FQ ha aumentado con el
tiempo. El aumento mundial de la resistencia a las FQ entre E. coli y otras Enterobacteriaceasas ha
limitado el uso no estratificado de FQ para el tratamiento empírico de IAI, particularmente en pacientes
críticamente enfermos y aquellos con HCA-IAI.
Carbapenos.
Durante décadas, los carbapenémicos han sido los antibióticos de primera elección para BLEE. La
mejor opción para seleccionar BLEE (aunque sin cobertura de P. aeruginosa) es ertapenem, un
carbapenem administrado una vez al día que comparte la actividad de imipenem, meropenem y
doripenem contra la mayoría de las especies, incluidos los patógenos productores de BLEE en
Imipenem / cilastatina, meropenem y doripenem proporcionan cobertura para bacterias Gram-negativas
no fermentadoras (por ejemplo, P. aeruginosa y A. baumannii ).
Con respecto a la cobertura de Enterococcus entre carbapenémicos, impipenem / cilastatina es más
activo in vitro contra E. faecalis sensible a ampicilina, mientras que ertapenem, meropenem y
doripenem tienen actividad limitada contra E. faecalis y E. faecium. Además, los carbapenémicos
generalmente no se recomiendan para tratar la bacteriemia debida a Enterococcus spp. En la producción
de carbapenemase K. pneumoniae con un MIC ≤8 g / ml , combinaciones que contienen los derivados
del carbapenem, incluyendo meropenem o doripenem, se sugiere.
Aminoglucósidos.
Los aminoglucósidos son particularmente activos contra las bacterias aerobias Gram-negativas y actúan
sinérgicamente contra ciertos organismos Gram-positivos. Son efectivos contra P. aeruginosa, pero son
ineficaces contra bacterias anaeróbicas. Debido a sus graves efectos secundarios tóxicos que incluyen
nefrotoxicidad y ototoxicidad, algunos autores no recomiendan los aminoglucósidos para el tratamiento
empírico de rutina del IAI adquirido en la comunidad. Se pueden reservar para pacientes con alergia a
los agentes betalactámicos o cuando se usan en combinación con betalactámicos para el tratamiento del
IAI secundario a MDRO. Sin embargo, otros autores han cuestionado la importancia clínica de los
efectos secundarios tóxicos, y su actividad disminuida en un ambiente ácido como el pus. En cualquier
caso, esta clase de antibióticos sigue siendo una opción importante en el arsenal antimicrobiano para
80
combatir las bacterias Gram-negativas y ampliar el espectro de la terapia empírica cuando se sospecha
MDRO
Tigeciclina.
La tigeciclina, un antibiótico del grupo de las tetraciclinas, no presenta actividad in vitro contra P.
aeruginosa o ciertas Enterobacteriaceae ( Proteus spp ., Serratia spp ., Morganella morganii ,
Providencia stuartii ). Sin embargo, sigue siendo una opción de tratamiento viable para IAI complicado
debido a su actividad in vitro favorable contra organismos anaeróbicos, enterococos, varios BLEE y
algunas cepas de Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas.
Se utilizó un análisis de mortalidad para investigar la asociación de los factores basales en las
infecciones abdominales, incluida la gravedad de la enfermedad al ingreso al estudio y la asignación al
tratamiento, con fracaso clínico y mortalidad. La modelización de mortalidad identificó múltiples
factores asociados con la muerte que no incluían tigeciclina y que fueron forzados al modelo.
Recientemente, la tigeciclina se ha convertido en una opción importante en el manejo de infecciones
causadas por bacterias MDR Gram negativas incluyendo NDM, KPC y otras carbapenemasas, ya que
algunos de estos patógenos siguen siendo sensibles a la tigeciclina. Sin embargo, se han presentado altas
tasas de fracaso en los casos de monoterapia con este antibiótico, lo que implica que se debe recomendar
una terapia de combinación. Los regímenes de dosis más altas se han asociado con mejores resultados
que la administración convencional debido a bacterias Gram-negativas MDR en una cohorte de
pacientes críticamente enfermos con infecciones graves.
Polimixinas.
Las polimixinas, descubiertas en la década de 1940, son un grupo de antibióticos peptídicos
policatiónicos que muestran una potente eficacia contra la mayoría de las bacterias gram negativas.
Entre los cinco compuestos químicos (A-E) de las polimixinas, solo se usan clínicamente las
polimixinas B y E (colistina). Desde la década de 1970, estas preparaciones fueron prácticamente
abandonadas debido a informes de eventos adversos graves. series de casos, demuestran que el uso de
polimixinas es relativamente seguro siempre que se usen las dosis recomendadas y se controle de cerca
la función renal. Recientemente, la (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han aprobado
recomendaciones de dosis actualizadas para colistina intravenosa en pacientes con diversos grados de
función renal.
1) EMA: Recomendó la expresión de la dosis de colistina en IU de colistimetato de sodio. Con base a
la evidencia limitada disponible, la dosis recomendada en adultos fue de 9 millones de UI
(aproximadamente 300 mg) al día en 2 o 3 dosis divididas como una infusión intravenosa lenta; en
pacientes críticamente enfermos, se sugirió una dosis de carga de 9 millones de UI. EMA sugirió
reducir la dosis de acuerdo con el aclaramiento de creatinina en pacientes con insuficiencia renal.
2) FDA: La dosis recomendada fue de 2.5 a 5 mg / kg de actividad de base de colistina (CBA) por día
en 2 a 4 dosis divididas para pacientes con función renal normal, dependiendo de la gravedad de la
infección. No se recomendó una dosis de carga para pacientes críticamente enfermos. La FDA
81
recomendó las cuentas del régimen de dosificación para la función renal. La diferencia más
significativa se refiere a la dosis de carga sugerida en la UE pero no en las recomendaciones de los
Estados Unidos.
Fosfomicina.
El renovado interés en los antibióticos "viejos" también ha centrado su interés en la Fosfomicina.
Aunque tradicionalmente la fosfomicina disódica se administró por vía parenteral, varios países han
aprobado recientemente la administración oral de fosfomicina trometamina para el tratamiento de
infecciones del tracto urinario (ITU) causadas por Escherichia coli y E. faecalis. Su uso como agente
único generalmente está restringido en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, la fosfomicina
intravenosa se ha administrado en combinación con otros antibióticos para el tratamiento de bacterias
MDR Gram-positivas y Gram-negativas, incluida KPC.
La dosis diaria de fosfomicina disódica intravenosa varía de 12 a 16 g en promedio, administrada en
2-4 infusiones. El deterioro renal disminuye significativamente la excreción de fosfomicina. Para la
administración intravenosa de fosfomicina, las dosis deben reducirse si el aclaramiento de creatinina
es inferior a 50 ml / min. Las principales limitaciones de la fosfomicina son la falta de regímenes
establecidos para infecciones complicadas y la falta de disponibilidad de la formulación intravenosa
en muchos países.
Nuevos antibióticos.
Ceftolozane / tazobactam y ceftazidima / avibactam han sido aprobados recientemente en algunas
agencias nacionales para el tratamiento de infecciones intraabdominales. Al agregar el inhibidor de la
beta-lactamasa (tazobactam o avibactam), estos nuevos agentes tienen una fuerte actividad contra los
patógenos Gram-negativos MDR. A diferencia de otros agentes de combinación de beta-lactama y beta-
lactamasa, estos nuevos agentes se deben combinar con metronidazol para IAI complicado debido a la
actividad limitada contra algunas especies de Bacteroides. Aunque se han escrito muchas revisiones, su
papel preciso como tratamiento empírico para IAI complicado aún no se ha definido. Se aconseja un uso
clínico prudente, hasta que sus roles precisos se definan como tratamiento empírico.
El efecto de la participación de hongos en IAI.
Debe considerarse la terapia antimicótica empírica en pacientes con evidencia clínica de infección
intraabdominal y factores de riesgo significativos de candidiasis:
Cirugía abdominal reciente.
Fugas anastomóticas.
Pancreatitis necrosante.
Fracaso del tratamiento de infecciones bacterianas.
La evidencia clínica que respalda el uso de terapia antifúngica para pacientes con sospecha de
candidiasis invasiva intraabdominal es limitada. La mayoría de los estudios son pequeños e
incontrolados, de un solo centro o se realizan en cohortes específicas de pacientes. Las pautas de IDSA
sugirieron considerar la terapia antifúngica empírica para pacientes con evidencia clínica de infección
82
intraabdominal y factores de riesgo significativos para la candidiasis, incluidos aquellos con cirugía
abdominal reciente, fugas anastomóticas o pancreatitis necrotizante, que tienen un desempeño deficiente
a pesar del tratamiento de infecciones bacterianas.
Para la mayoría de los pacientes de la UCI con alto riesgo de candidiasis invasiva, se ha propuesto una
estrategia antifúngica preventiva, basada en los factores de riesgo clínicos y la evidencia microbiológica
de colonización sustancial. La terapia empírica preferida en pacientes críticamente enfermos o expuestos
previamente a un azol es una equinocandina (caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg
diarios, micafungina: 100 mg diarios, anidulafungina: dosis de carga de 200 mg, luego 100 mg diarios).
Sin embargo, el fluconazol, dosis de carga de 800 mg (12 mg / kg) y luego 400 mg (6 mg / kg) al día,
debe considerarse terapia antimicótica de primera línea, en pacientes hemodinámicamente estables que
están colonizados por especies de Candida susceptibles a azol o que no tienen exposición previa a los
azoles. El papel de la equinocandina en el tratamiento de pacientes críticos se confirma por la creciente
incidencia de cepas resistentes a la fluconazol y dependientes de la dosis que deben tenerse en cuenta al
seleccionar la terapia empírica en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
Dosificación.
El conocimiento de las propiedades antimicrobianas farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada
antimicrobiano informa una dosificación racional. La farmacodinamia antimicrobiana integra la
compleja relación entre la susceptibilidad del organismo y la farmacocinética del paciente. La
farmacocinética describe los procesos fundamentales de absorción, distribución, metabolismo y
eliminación y el perfil de concentración resultante frente a tiempo de un agente administrado in vivo.
El logro de las concentraciones adecuadas de antimicrobianos en el sitio objetivo es esencial para
erradicar el patógeno relevante algunos aspectos son:
Los antimicrobianos típicamente necesitan alcanzar un sitio de acción fuera del plasma. Esto
requiere que el medicamento pase a través de las membranas capilares. La enfermedad y los factores
relacionados con las drogas pueden contribuir a la distribución diferencial del tejido.
El gradiente de concentración entre el plasma y el espacio peritoneal se ha estudiado para algunos
antibióticos y ha mostrado una gran variabilidad.
Las situaciones más comunes en las que la farmacocinética cambia y la individualización de la
dosificación puede ser necesaria incluyen disfunción renal y hepática.
Las reducciones de dosis pueden ser necesarias para prevenir la acumulación y la toxicidad en
pacientes con función renal o hepática reducida.
Los betalactámicos exhiben actividad dependiente del tiempo es decir que la frecuencia de dosificación
está relacionada con el concepto de muerte dependiente del tiempo versus dependiente de la
concentración y ejercen una actividad bactericida óptima cuando las concentraciones del fármaco se
mantienen por encima de la CIM; Por lo tanto, es importante que la concentración sérica exceda la CIM
para la duración apropiada del intervalo de dosificación para el antimicrobiano y el organismo. Por lo
tanto:
83
Se deben considerar infusiones prolongadas o continuas de betalactámicos para el tratamiento de
pacientes críticamente enfermos con IAI adquirido en el hospital.
Por el contrario, los antibióticos como los aminoglucósidos exhiben actividad dependiente de la
concentración y deben administrarse una vez al día (o con el menor número posible de administraciones
diarias) con el fin de alcanzar altas concentraciones plasmáticas máximas.
Con estos agentes, la concentración sérica máxima, y no el momento en que la concentración permanece
por encima de la CIM, se asocia más estrechamente con la eficacia. En pacientes con shock séptico, la
administración de una primera dosis óptima es probablemente tan importante como el momento de la
administración. Esta primera dosis óptima podría describirse como una dosis de carga o de carga frontal
y se calcula a partir del volumen de distribución (Vd) del fármaco y la concentración plasmática deseada.
La penetración tisular también es un aspecto importante porque las altas concentraciones en el sitio de la
infección pueden superar la "resistencia". Las concentraciones de albúmina son cruciales para fármacos
altamente unidos a proteínas. Cuando se insertan los drenajes, las grandes salidas de volumen de drenaje
también pueden afectar la concentración de antibióticos, y es posible que se deba tener en cuenta al
considerar la dosis y la frecuencia de administración. Una vez que se alcanza una dosis de carga inicial
adecuada, se debe reevaluar el régimen antimicrobiano, al menos diariamente, ya que los cambios
fisiopatológicos pueden afectar significativamente la disponibilidad del fármaco en los pacientes críticos.
Cabe señalar que en pacientes críticamente enfermos, la creatinina plasmática es un marcador poco
fiable de la función renal. El fenómeno del "aclaramiento renal aumentado" (aclaramiento de
creatinina> 130 ml / min / 1,73 m2) causa concentraciones subterapéuticas. Este fenómeno tiene una alta
prevalencia entre pacientes críticamente enfermos.
El valor de los especímenes intraoperatorios.
La obtención de cultivos microbiológicos a partir de sangre o fluido / tejido permite:
Expandir el régimen antimicrobiano si la elección inicial es demasiado estrecha.
Realizar una desescalada ya que el régimen empírico es demasiado amplio.
Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, la prueba de sensibilidad a los
antimicrobianos (AST) siempre debe realizarse e informarse para guiar la terapia con antibióticos. Se ha
documentado la falta de impacto en los resultados de los pacientes por cultivos bacteriológicos en
pacientes con IAI adquirido en la comunidad, especialmente en. Si bien el rendimiento de hemocultivos
puede ser relativamente bajo en pacientes con IAI, los médicos no deben perder una oportunidad fácil de
establecer la etiología microbiológica obteniendo dos conjuntos de hemocultivos antes de comenzar con
los antibióticos, particularmente en pacientes ingresados en condiciones críticas de enfermedad se debe
recolectar:
El cultivo fluido y / o tisular del sitio de la infección, particularmente en presencia de un absceso.
Se debe recolectar suficiente volumen de líquido (por lo general, al menos 1 ml de líquido o tejido)
84
La obtención de resultados microbiológicos de sangre o fluido / cultivo de tejidos del sitio de infección
tiene dos ventajas:
1) Proporciona una oportunidad para expandir el régimen antimicrobiano si la elección inicial fue
demasiado estrecha.
2) Permite la disminución de la terapia antimicrobiana si el régimen empírico era demasiado amplio.
Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, la prueba de sensibilidad a los
antimicrobianos (AST) siempre debe realizarse e informarse para guiar la terapia con antibióticos. Tanto
CLSI como EUCAST actualizan periódicamente sus recomendaciones sobre la interpretación de la AST
in vitro. Recientemente, tanto CLSI como EUCAST publicaron nuevas pautas AST, pero algunas
diferencias en términos de la categorización de BLEE aún permanecen en las pautas de EUCAST. En
general, puede ser una buena práctica comunicarse directamente con el laboratorio de microbiología
cuando los patrones de susceptibilidad antimicrobiana parecen inusuales.
Duración antimicrobiana.
En pacientes con IAI sin complicaciones, y donde la fuente de infección se trata de forma definitiva, no
es necesaria la terapia antimicrobiana postoperatoria. En pacientes con IAI complicado que se someten a
un procedimiento de control de fuente adecuado, la terapia postoperatoria debe acortarse tanto como sea
posible después de la resolución de las anomalías fisiológicas.
En el caso de IAI sin complicaciones, la infección involucra un solo órgano y no se extiende al
peritoneo. Cuando la fuente de la infección se trata de forma efectiva mediante escisión quirúrgica, no
es necesaria la terapia antimicrobiana postoperatoria, como se demostró en el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada o la colecistitis.
En IAI complicado, el proceso infeccioso se extiende más allá del órgano, causando peritonitis
localizada o difusa (ejemplos incluyen: apendicitis perforada, úlcera péptica perforada, diverticulítis
perforada y fugas anastomóticas postoperatorias). El tratamiento de pacientes con IAI complicado
generalmente involucra control de fuente y terapia antimicrobiana. Los antibióticos para tratar el IAI
con antimicrobianos pueden prevenir la diseminación local y hematógena y pueden reducir las
complicaciones tardías.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), ha recomendado un curso de tratamiento
de 4 a 7 días, dependiendo de la respuesta clínica. Las guías francesas también recomiendan 5 a 7 días
de tratamiento. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) recomendó terapia antibiótica
acortada en aquellos pacientes que demostraron una respuesta positiva al tratamiento, sin signos de
leucocitosis persistente o fiebre. Finalmente, la administración prolongada de antibióticos puede no ser
segura; para el IAI en el que se prescribió una duración de la terapia> 7 días, se observó recientemente
una asociación con un mayor riesgo de infecciones extraabdominales posteriores y un aumento de la
mortalidad. La duración de la terapia debe acortarse tanto como sea posible a menos que existan
circunstancias especiales que requieran la prolongación de la terapia antimicrobiana, como la
inmunosupresión o las infecciones en curso. Los pacientes que tienen signos de sepsis más allá de 5 a 7
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días de tratamiento justifican una investigación diagnóstica agresiva para determinar si hay presente una
fuente continua de infección no controlada o falla en el tratamiento antimicrobiano.
Por lo tanto, PCT se ha utilizado como una guía para intervenciones o terapia con antibióticos para
pacientes con sepsis abdominal. Sin embargo, otros estudios no han confirmado sistemáticamente la
PCT como un marcador preciso para la sepsis o para predecir la respuesta del paciente al tratamiento
inicial.
Conclusiones.
Un enfoque antimicrobiano óptimo para tratar IAI implica un equilibrio delicado entre la optimización
de la terapia empírica, que mejora los resultados clínicos, y la reducción del uso excesivo de
antimicrobianos, que aumenta la tasa de aparición de cepas resistentes a los antimicrobianos.
El aumento de las tasas de resistencia entre los patógenos Gram negativos que son responsables de
infecciones nosocomiales graves, incluidas las Enterobacteriaceas ESBL, P. aeruginosa MDR y
Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos es una consecuencia del aumento de la adquisición de
genes de carbapenemasas en todo el mundo.
Estos microorganismos representan una amenaza emergente debido a la disponibilidad limitada de
opciones terapéuticas viables. Esto complica la elección del tratamiento empírico más apropiado para
los pacientes con IAI.
El desafío clínico sigue siendo encontrar el equilibrio entre asegurar que cada paciente individual esté
adecuadamente cubierto para los patógenos más probables de su IAI, al tiempo que se evita el uso de
antimicrobianos de amplio espectro para preservarlos para su uso futuro.
La idoneidad y la necesidad de tratamiento antimicrobiano se deben volver a evaluar diariamente. La
duración del tratamiento de tan solo 4 días puede ser suficiente para la gran mayoría de los pacientes
que sufren IAI complicadas, cuando se combina con un control de fuente efectivo.
Aunque la mayoría de los médicos conocen el problema de la resistencia a los antimicrobianos, la
mayoría subestima su importancia; las decisiones juiciosas sobre el manejo de los antimicrobianos son
una parte integral del comportamiento responsable de prescribir medicamentos.
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Nombre del Artículo Clinical Practice Guidelines From the AABB
Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage
“Guías de práctica clínica del AABB: Umbrales de transfusión de
glóbulos rojos y almacenamiento.”
Revista Clinical Review& Education (Review)
Año de publicación 2016
Autores Jeffrey L. Carson, MD; Gordon Guyatt, MD; NancyM. Heddle, MSc; Brenda J. Grossman, MD,
MPH; Claudia S. Cohn, MD, PhD; Mark K. Fung,MD, PhD; Terry Gernsheimer, MD; John B. Holcomb, MD; Lewis J. Kaplan, MD;
Louis M. Katz, MD; Nikki Peterson, BA;
Glenn Ramsey, MD; Sunil V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD; Aryeh Shander, MD; Aaron A. R. Tobian, MD, PhD
A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:
Más de 100 millones de unidades de sangre se recolectan en todo el mundo cada año, sin embargo, la
indicación de la transfusión de glóbulos rojos (RBC) y la duración óptima del almacenamiento de RBC
antes de la transfusión son inciertas.
Uno de los objetivos principales en estas investigaciones es proporcionar recomendaciones para el nivel
de hemoglobina objetivo en la transfusión de glóbulos rojos entre pacientes adultos hospitalizados que
son hemodinámicamente estables y la cantidad de tiempo que los glóbulos rojos deben almacenarse
antes de la transfusión.
Revisión de evidencia.
Se han realizado búsquedas bibliográficas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran los
umbrales de hemoglobina para la transfusión de GR (1950-mayo de 2016) y la duración del
almacenamiento de GR (1948-mayo de 2016) sin restricciones de idioma. Los resultados se resumieron
utilizando el método de evaluación de calificaciones, desarrollo y evaluación.
Para los umbrales de transfusión de RBC, 31 ECA incluyeron 12 587 participantes y compararon los
umbrales restrictivos (transfusión no indicada hasta que el nivel de hemoglobina es 7-8 g / dL) con
umbrales liberales (transfusión no indicada hasta que el nivel de hemoglobina sea 9-10 g / dL) . Las
estimaciones resumidas en los ensayos demostraron que los umbrales de transfusión restrictivos de
glóbulos rojos no se asociaron con mayores tasas de resultados clínicos adversos, incluida la mortalidad
a 30 días, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, nuevas hemorragias, neumonía o
tromboembolia.
Para la duración del almacenamiento de RBC, 13 ECA incluyeron 5515 participantes asignados al azar
para recibir sangre más fresca o sangre estándar. Estos ECA demostraron que la sangre más fresca no
mejoró los resultados clínicos.
Discusión.
La transfusión es una intervención terapéutica común para la cual hay es una variación considerable en
la práctica clínica. Si los clínicos continúan adoptar una estrategia de transfusión restrictiva de 7 g / dL a
8 g / dL, la número de transfusiones de RBC continuaría disminuyendo. Además, la práctica estándar
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debería iniciar una transfusión con una unidad de sangre en lugar de 2 unidades. Esto tendría
potencialmente importante implicaciones para el uso de transfusiones de sangre y minimizar los riesgos
de complicaciones infecciosas y no infecciosas.
La duración promedio del almacenamiento de RBC en los Estados Unidos es 17.9 días, aunque la
duración del almacenamiento difiere entre hospitales y pacientes poblaciones. Solo una pequeña
proporción de pacientes en los RCTs han sido expuestos a los RBC próximos al vencimiento del
almacenamiento (35-42 días), que podía afectar a los productos más afectados por las lesiones de
almacenamiento.
La emisión estándar de incubaciones de RCF de los pacientes; esto fue cierto en los 2 ensayos primarios
con neonatos. Sin embargo, no hubo una señal general de que los RBC de emisión estándar fueran
perjudiciales y la estimación general de RR tendió a una menor mortalidad cuando se usaron RBC
estándar para transfusiones.
Recomendaciones.
Es una buena práctica considerar el nivel de hemoglobina, el contexto clínico general, las preferencias
del paciente y las terapias alternativas cuando se toman decisiones transfusionales con respecto a un
paciente individual.
Recomendación 1: Se recomienda un umbral de transfusión de glóbulos rojos restrictivo en el que la
transfusión no esté indicada hasta que el nivel de hemoglobina sea de 7 g / dl para pacientes adultos
hospitalizados que sean hemodinámicamente estables, incluidos pacientes críticamente enfermos, en
lugar de cuando el nivel de hemoglobina sea 10 g / dL (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada). Se recomienda un umbral restrictivo de transfusión de glóbulos rojos de 8 g / dL para
pacientes sometidos a cirugía ortopédica, cirugía cardíaca y aquellos con enfermedad cardiovascular
preexistente (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
El umbral de transfusión restrictivo de 7 g / dL es probablemente comparable con 8 g / dL, pero la
evidencia de ECA no está disponible para todas las categorías de pacientes. Estas recomendaciones no
se aplican a pacientes con síndrome coronario agudo, trombocitopenia grave (pacientes tratados por
razones hematológicas u oncológicas que tienen riesgo de hemorragia) y anemia crónica dependiente de
transfusiones (no recomendada debido a evidencia insuficiente).
Recomendación 2: Los pacientes, incluidos los recién nacidos, deben recibir unidades de RBC
seleccionadas en cualquier momento dentro del período de citas autorizado (problema estándar) en lugar
de limitar a los pacientes a transfusión de unidades de glóbulos frescos (duración de almacenamiento:
<10 días) (recomendación fuerte, calidad moderada) evidencia). Trombocitopenia grave (pacientes
tratados por razones hematológicas u oncológicas que tienen riesgo de hemorragia) y anemia crónica
dependiente de transfusiones (no se recomienda debido a pruebas insuficientes).
Los pacientes, incluidos los recién nacidos, deben recibir unidades de RBC seleccionadas en
cualquier momento dentro del período de citas autorizado (problema estándar) en lugar de limitar a
los pacientes a transfusión de unidades de glóbulos frescos (duración de almacenamiento: <10 días)
(recomendación fuerte, calidad moderada) evidencia). trombocitopenia grave (pacientes tratados por
razones hematológicas u oncológicas que tienen riesgo de hemorragia) y anemia crónica
dependiente de transfusiones (no se recomienda debido a pruebas insuficientes).
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Los pacientes, incluidos los recién nacidos, deben recibir unidades de RBC seleccionadas en
cualquier momento dentro del período de citas autorizado (problema estándar) en lugar de limitar a
los pacientes a transfusión de unidades de glóbulos frescos (duración de almacenamiento: <10 días)
(recomendación fuerte, calidad moderada evidencia).
Conclusiones y relevancia.
La investigación en medicina transfusional de RBC ha avanzado significativamente la ciencia en los
últimos años y proporciona evidencia de alta calidad para informar las pautas. Un umbral de transfusión
restrictivo es seguro en la mayoría de los entornos clínicos y las prácticas actuales de banco de sangre
para el uso de sangre estándar deben continuar.