Actualització bibliográfica de la profilaxi antibiòtica en

cirurgia

Dra. Natividad de BenitoUnitat de Malalties InfecciosesHospital de la Santa Creu i Sant Pau 21 de Novembre de 2013

• Introducción– Importancia de las ILQ– Medidas preventivas

• Profilaxis antibiótica– ¿A quién?– ¿Con qué?– ¿Cuándo?– ¿Cuánto tiempo?– ¿Qué hacemos?

Importancia ILQ

• 2010 USA: 16 millones de procedimientos• NHSN 2006-2008:

– Tasa de ILQ: 1.9%• Estudio de prevalencia 2011:

– ILQ: infección nosocomial más frecuente(31% de las IRAS)

National Hospital Discharge Survey. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhds/4procedures/2010pro_numberpercentage.pdf

Magill SS, et al. Infect Control Hospital Epidemiol 2012; 33: 283-91.Yi M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 2: 970-986.

Importancia ILQILQ conlleva

– importante morbilidad– mortalidad del 3%; 75% de la mortalidad,

directamente relacionada con la ILQ– enorme coste sanitario

Awad SS. Surg Infect 2012;13:234-7.

Factores de riesgo de ILQ

• Intrínsecos: relacionados con el paciente• Extrínsecos: relacionados con el

procedimiento– Preparación del paciente– Características operatorias– Características del quirófano

Factores intrínsecos

Clasificación de la cirugíaGrado de contaminación de la herida

quirúrgica en el momento de la cirugíaI: limpiaII: limpia-contaminadaIII: contaminadaIV: sucia o infectada

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250-278.

Patient safectycomponent manual: key terms. www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/16pscKeyTerms_current.pdf(accesed 2013 Nov 10).

Clasificación de la cirugíaClase I: LIMPIA

No penetra cavidad orofaríngea, tracto digestivo, respiratorio, genital o urinario.Herida sin infección, ni inflamaciónHerida quirúrgica cerrada de forma primaria o drenada con un sistema cerrado. Ejemplos: Cirugía cardiaca, cirugía ortopédica

Infección quirúrgica: < 5% (PQ: 1-3%)

Clasificación de la cirugía

Clase II: LIMPIA-CONTAMINADAPenetra en cavidad orofaríngea, tracto digestivo, respiratorio, genital o urinario (condiciones controladas, sin contaminación inusual)Ejemplos: colecistectomía, cesárea, histerectomía, neumonectomía…

Infección quirurgica: 5-10% (PQ: <5 %)

Clasificación de la cirugíaClase III: CONTAMINADA

Procedimientos con:• alteración importante de la técnica estéril • salida de contenido del tracto gastrointestinal• se encuentra inflamación aguda no purulenta

Heridas accidentales abiertas recientes (< 4 h). Ejemplos: cirugía colo-rectal...

Infección quirúrgica: 15-20% (PQ: <15 %)

Clasificación de la cirugía

Clase IV: SUCIA O INFECTADAIntervenciones sobre

zonas con infección clínica víscera perforada

Heridas traumáticas no recientes (> 4 horas)

Ejemplos: perforación visceral, apendicitis perforada, drenaje de abscesos prótesis infectada...

Infección quirúrgica: 20-40% (PQ + Tto: <20 %)

Profilaxis quirúrgica• Activa contra los patógenos que contaminan

más frecuentemente el lugar de la cirugía• Dosis y momento

– que aseguren concentraciones séricas y tisulares adecuadas durante el periodo de potencial contaminación

• Administrada durante el periodo efectivo más corto– para minimizar efectos adversos, desarrollo de

resistencias y costes• Segura

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Profilaxis quirúrgica

• ¿A quién?• ¿Con qué?• ¿Cuándo?• ¿Cuánto tiempo?

Profilaxis quirúrgica

¿A quién?

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

- Morbilidad asociada- Coste

¿A quién?• Procedimientos quirúrgicos con alta tasa

de infección:– Limpia-contaminada– Contaminada

• Cirugía limpia, cuyas infecciones (aunque poco frecuentes) tienen consecuencias graves: – implantes protésicos

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¿A quién?• Cirugía sucia o infectada:

– tratamiento antibiótico de presunta infección

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¿Con qué?- Bases de la elección- Antimicrobianos

Profilaxis quirúrgica• Activa contra los patógenos que contaminan

más frecuentemente el lugar de la cirugía• Dosis y momento

– que aseguren concentraciones séricas y tisulares adecuadas durante el periodo de potencial contaminación

• Administrada durante el periodo efectivo más corto– para minimizar efectos adversos, desarrollo de

resistencias y costes• Segura

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Etiología ILQ• Cirugía limpia

– flora cutánea: • estafilococos (S. aureus, SCN)• estreptococos

• Cirugía limpia-contaminada– flora cutánea– bacilos gram-negativos– enterococos

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

¿Con qué?

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

¿Con qué?Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

¿Con qué?

¿Con qué?Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Vancomicina?• Datos sugieren menor eficacia que

cefazolina para prevenir ILQ por SASM

RESULTS:

The data set consisted of 22,549 procedures, including cardiac bypass and hip and knee arthroplasty procedures. Vancomycin prophylaxis was administered in 1610 cases and a β-lactam antibiotic for 20,939 cases. A total of 754 SSIs were recorded. The most frequent pathogens were MSSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and Pseudomonas species. The adjusted odds ratio (OR) for an SSI with MSSA was 2.79, where vancomycin prophylaxis was administered (P < 0.001). For methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, the adjusted OR for vancomycin was 0.44 (P = 0.05),whereas for Pseudomonas infection, it was 0.96 (P = 0.95).

CONCLUSIONS:

In a large Australian study population, prophylaxis with vancomycin was found to be associated with an increased risk of SSI due to MSSA when compared with prophylaxis with a β-lactam antibiotic. Given the potential for poorer surgical outcomes in the setting of indiscriminate prophylactic vancomycin use, measures to improve adherence to guidelines for restricted administration of prophylactic vancomycin are supported.

Vancomicina?

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

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Profilaxis quirúrgica• Activa contra los patógenos que contaminan

más frecuentemente el lugar de la cirugía• Dosis y momento

– que aseguren concentraciones séricas y tisulares adecuadas durante el periodo de potencial contaminación

• Administrada durante el periodo efectivo más corto– para minimizar efectos adversos, desarrollo de

resistencias y costes• Segura

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Dosis• Dosis elevada: dentro del intervalo

superior de la dosis terapéutica– 2 g de cefazoliza (3 g en obesos)

• Nueva dosis:– si la duración del procedimiento excede 2 vidas

medias del antimicrobiano– hay gran pérdida de sangre (>1500 ml)

¿Cuándo?

© 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.  Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

¿Cuánto tiempo?

Profilaxis quirúrgica• Activa contra los patógenos que contaminan

más frecuentemente el lugar de la cirugía• Dosis y momento

– que aseguren concentraciones séricas y tisulares adecuadas durante el periodo de potencial contaminación

• Administrada durante el periodo efectivo más corto– para minimizar efectos adversos, desarrollo de

resistencias y costes• Segura

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

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¿Qué hacemos?

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From: The Effect of a Quality Improvement Collaborative to Improve Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Patients: A Randomized Trial

Ann Intern Med. 2008;149(7):472-480. doi:10.7326/0003-4819-149-7-200810070-00007

Performance on Antimicrobial Prophylaxis Measures over Time

Figure Legend: