Post on 09-Jun-2020
Actualització en HBP
Dr. Francesc BobéCAP Jaume I (Tarragona)
Chicharro et al.
N=1106; >40 a
Poblacional, Andalusia
J Urol 1998; 159: 878-82
ObstruccióFlux < 15 ml/s
55.7%
Hiperplàsia>30 gr
43.4%
SímptomesIPSS > 7
24.9%
76.1%
4.0%
6.4%2.7%
11.8%
15.2%13.7%
Símptomes, volum prostàtic i grau d’obstrucció
22.3%
COMPLICACIONS DE LA HBP %
Episodis de retenció urinaria aguda relacionats amb la pròstata 5.1Portador de sonda urinaria 1.2
Insuficiència renal relacionada amb la pròstata 2.4
Hematúria relacionada amb la pròstata 2.5
Infecció urinaria 7.0
Litiasi bufeta urinària 0.7
Complicacions HBP (estudi de Madrid)
Estudi diagnòstic HBP
SímptomesTira orina
Creatinina
PSA
Obstrucció
Hiperplàsia
Anamnesi
IPSS
Tacte rectal
Ecografia
RPM
Fluxometria
PROVES OBLIGATÒRIES PROVES OPCIONALS
- Història clínica general i urològica- Exàmen Físic general
i abdomino-genital- Tacte Rectal- Urianàlisi
- Fluxometria- Diari Miccional- Valorar funció sexual (qüestionaris
SHIM – IIFE5)
PROVES RECOMANADES PROVES NO RECOMANADES
- IPSS i Qualitat de Vida- PSA- Funció Renal- Mesura del Residuo post-miccional- Eco Abdominal
(STUI moderats-greus)
- Citologia-Cistoscòpia- Ecografia transrectal- Urografia endovenosa-TAC- RNM transrectal
STUI D’ OMPLIMENT = IRRITATIUS
PolaquiuriaNicturiaUrgència o imperiositat miccionalIncontinència
STUI DE BUIDATGE =OBSTRUCTIVA:
Alteració força raig miccionalRaig intermitentDificultat per iniciar la miccióRetenció d’orina
STUI POST-MICCIONALS
Sensació de buidament incomplertDegoteig post-miccional
B
B
B
B
O
O
O
· Exploració a l’abast
· Bona correl.lació amb PSA
( PSA 1,5 ng/ml ≈ 30 cc)
· Pot orientar la conducta posterior
Tacte rectal
Volum pròstata: > 30g ~ 1,5 PSA = HBP
Fòrmula de l’elipsoide: 0.52xAxBxC
Residu post-miccional (RPM): > 150 ml o creixent = signe indirecte d’obstrucció
Complicacions: Diverticles vesicals, hidronefrosi, litiasi vesical
Altres patologies (bufeta)
Ecografia reno-vesico-prostàtica
Fluxe urinari màxim (Qmáx)
Qmáx > 15 ml/s: no obstructiu Qmáx 10 ml/s-15 ml/s: resultat intermig Qmáx < 10 ml/s: obstructiu
Limitacions
• Volum d’orina insuficient
• Variabilitat intraindividual (nerviosisme, inhibició psicològica...)
• No permet diferenciar entre patología prostàtica i uretral
Fluxometria
INDICACIONS DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC:
·Obstrucció franca del flux urinari (Qmax < 10 ml/s)
·Retenció aguda d’orina (per HBP)
·Retención crònica d’orina (RPM > 150 ml + simptomatología o
augment progressiu)
·Infeccions urinàries i/o hematúries repetides (sense altre causa)
·Diverticulosi o litiasi vesical
·Insuficiència renal per ureterohidronefrosi secundària a HBP
Valorar: 1. Intensitat de la clínica i l’afectació de la qualitat de vida. IPSS-QV
2. La presència de complicacions
3. El risc d’obstrucció:
• augment de la simptomatologia (> 4 punts en el IPSS)
• increment progressiu i significatiu del RPM
• pròstata major de 30 ml
• PSA > 1,5 ng/ml
FACTORS DE RISC D’OBSTRUCCIÓ
1.- EDAT.
El risc de RAO es TRIPLICA en homes entre 60-90 anys
2.- VOLUM PROSTÀTIC.
El risc de RAO i/o cirurgia per a tractar la HBP es TRIPLICA amb
l’augment del volum prostàtic
3.- CONCENTRACIÓ PLASMÀTICA DE PSA.
Valors de PSA ≥1’5 ng/ml augmenta entre 2-4 cops el risc de
progressió de la HBP
4.- GRAVETAT DELS STUI.
La símptomatologia moderats-greus TRIPLICA el risc de RAO
OBJECTIUS DEL TRACTAMENT
1.- Millora de la simptomatologia
2.- Millora de la Qualitat de vida i satisfacció del pacient
3.- Evitar progressió de la malaltia
4.- Disminuïr el risc d’aparició de complicacions
5.- Disminuir la necessitat de cirurgia
Tractament HBP
Pacient sense indicació quirúrgica.
Tributari de tractament a l’Atenció Primària
Pacient amb simptomatología lleu-moderada i poca afectació de la seva qualitat de vida
(IPSS)
Pacient amb simptomatología
severa, o moderada amb afectació
important de la seva qualitat de
vida (IPSS)
Conducta expectant
Tranquilitzar al pacient
No requereix seguiment si no canvia la
simptomatología
VALORAR
RISC de PROGRESSIÓ
Tractament
Farmacològic
Alfa-blocadors
Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina
Inhibidors de la 5-alfa-reductasa
Finasterida, Dutasterida
Fitoteràpia
Serenoa Repens
Anti-Muscarínics
Tolterodina, Solifenacina, Fesoterodina
Inhibidors de la 5-fosfodiesterasa
Tadalafilo
Tractament Farmacològic
α-Blocants- Acció:
- Actúen sobre el component dinàmic de la obstrucció al
flux de sortida de l’orina a l’HBP
- bloqueig sobre els receptors α-Adrenèrgics situats a la
musculatura llisa de la bufeta urinària i en el teixit
prostàtic.
No uroselectius: doxazosina i terazosina
Uroselectius: alfuzosina i tamsulosina, silodosina
(receptors α-1-a Adrenèrgic: múscul llis vesical i prostàtic)
• Redueixen el to simpàtic de la musculatura del coll
vesical i de la pròstata
• Milloren els símptomes i el flux urinari
• No disminueixen el volum prostàtic, No modifiquen xifres
de PSA i No semblen alterar la història natural (No
redueixen risc de RAO ni IQ)
α-Blocants
• L’inici d’acció apareix a les 2-4 setmanes
• Millora símptomatologia (35%) i millora del flux urinari
(1,8-2,5 ml/seg)
• Major efectivitat clínica en pròstates < 40 cc
• Millora mentre dura el tractament
(possibilitat de poder fer tractament amb interrupcions atesa la
simptomatologia fluctuant de la HBP)
α-Blocants
EFECTES SECUNDARIS:
-mareig (5-10%) hipotensió ortostàtica (2-5%),
palpitacions, edema perifèric, síncope
(bàsicament els no uroselectius. Donar-los a l’anar a dormir).
- cefalea, somnolència, astènia, congestió nasal
- Ejaculació retrògrada (bàsicament tamsulosina i silodosina).
- Sd. de l’Iris flàcid. (Tamsulosina incrementa les complicacions
de la cirurgía de cataractes (retirar com a mínim 15 díes abans)
α-Blocants
Els α-Blocants, preferentment uroselectius i d’acció perllongada,
són fàrmacs de primera línea en pacients amb STUI / HBP
moderada a greu i pròstates de menor tamany (< 40 cc). A més
són també útils per l’ús intermitent en pacients amb intensitat
fluctuant dels símptomes que no requereixen tractament a llarg
termini
(Nivell d’evidència Ia, Grau de recomanació A)
α-Blocants
Inhibidors 5α-Reductasa (5-ARIs)
Finasteride i Dutasteride
Bloquegen el pas de testosterona a dihidro-testosterona
Milloren el component obstructiu estàtic al flux de sortida vesical de la
HBP
Inhibidors 5α-Reductasa
Disminueixen el volum de la pròstata (més efectives en pròstates
> 40 gr)
Alteren el curs de la malaltia (retard IQ i RAO)
Milloren símptomes al cap d’uns 9-12 mesos
Disminueixen el risc de progressió de la malaltia sobretot en pròstates
augmentades de mida (> 40 gr) i amb altres factors de progressió,
especialment valors de PSA > 1,5 ng/ml
No comparacions directes Finasteride / Dutasteride a llarg termini
Inhibidors 5α-Reductasa
- disminueixen el PSA
- aproximadament en un 50% als 6 mesos
- cal x 2,5 als 7 anys
- el no descens als 12 mesos... Sospita CP
Inhibidors 5α-Reductasa
EFECTES SECUNDARIS:
- disfunció erèctil (5-8%)
- disminució líbido (2-6%)
- disminució del volum ejaculador (5%)
- ginecomàstia (1,3-3%)
Inhibidors 5α-Reductasa
Els 5-ARIs, són l’opció terapèutica recomanada per el tractament a
llarg termini, en pacients amb simptomatologia moderada a greu,
especialment en aquells amb pròstates de major tamany (>40 cc)
(Nivell d’evidència Ib, Grau de recomanació A)
Inhibidors 5α-Reductasa
Serenoa repens
Hi ha controvèrsia sobre l’evidència de la seva eficàcia clínica i un cla
desconeixement sobre el seu mecanisme d’acció
Revisions sistemàtiques amb consistència i diseny d’estudis poc clars
(el que dificulta la seva interpretació)
té un efecte inhibidor de la 5 α -reductasa, però no altera el PSA
ha demostrat la seva eficàcia en millora de símptomes i flux urinari
(des de l’inici)
Escasos efectes adversos
Fitoteràpia
Serenoa repens
Estudis recents han mostrat resultats que oscilen entre eficàcia
moderada, similar a placebo, fins una millora significativa en el control
dels símptomes (nictúria) i mesures del fluxe urinari similars a
tamsulosina.
Fitoteràpia
Anti-Muscarínics
Els STUI són: ompliment, buidatge i post-buidatge
Bufeta hiperactiva: pol·laciúria, nictúria, urgènciamiccional i incontinència. Es deguda a la inestabilitat del múscul detrussor i ala disfunció vesical
Redueixen les contraccions involuntàries deldetrussor i augmenten la capacitat vesical
Segurs i efectius quan predomina simptomatologiairritativa, en monoteràpia o associats a α –blocants
EFECTES SECUNDARIS:
- El més freqüent és la Sequedat de boca(reduir a la meitat)
- Compte en casos de HBP amb augment del volum prostàtico presència de signes obstructius
- Poden provocar Retenció d’Orina
Anti-Muscarínics
Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa (IPDE-5)
Estudis epidemiològics han demostrat una relació entre STUI i DE i altres transtorns de la funció sexual, amb independència de l’edat i altres comorbilitats
Entre el 50-70% dels homes amb HBP poden patir algun grau de DE i la convivència dels STUI i DE, augmenten amb l’edat
La intensitat dels STUI / HBP s’associen a major incidència de DE i transtorns ejaculatoris
Aquesta relació és especialment important en homes amb símptomes més greus i en els de major edat
Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa
Diferents estudis han demostrat l’eficàcia dels IPDE-5 en la simptomatologia dels STUI / HBP especialment els de buidament
No redueixen el volum prostàtic ni redueixen el risc de progressió clínica en homes amb STUI / HBP
TADALAFILO 5 mgr diari ha demostrat millores significatives i ràpides dels STUI /HBP, Qmax i nictúria similars a Tamsulosina, a més de millorar de disfunció erèctil
També evidència a favor de la eficàcia dels IPDE-5 en el tractament dels STUI / HBP, associats a DE
Eficàcia i seguretat en l’associació de tadalafilo amb alfablocant o finasteride per controlar els STUI / HBP
Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa
EFECTES SECUNDARIS:
- Dispèpsia, Vòmits
- Cefalea, Rubefacció, mareig
- Mal d’esquena
CONTRAINDICACIONS:
- Cardiopatia isquèmica recent, amb hipotensió, tensió arterial mal
controlada, insuficiència renal i/o hepàtica significativa, neuropatia
òptica isquèmia anterior, pacients tractats amb nitrats i tractats amb
α-blocants no uroselectius (doxazosina, terazosina)
Tadalafilo 5 mgr/dia ha rebut l’autorització pel tractament dels signes
i símptomes de la HBP en homes amb o sense DE
TADALAFILO 5 mgr/dia, podría ser una opció en pacients amb STUI / HBP
moderats o greus seleccionats , especialment els afectes de DE
(Nivell d’evidència Ia, Grau de recomanació A)
També podría utilitzar-se en monoteràpia en pacients que no toleren els α-blocants o associats a 5-ARI en homes que empitjoren la seva funció erèctil durant el tractament amb els 5-ARI
(Nivell d’evidència IIa, Grau de recomanació B)
Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa
Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + 5-ARIs
Fàrmacs que actúen sobre simptomatologia i fluxe i són ràpids (α-blocants) + Fàrmacs que actúen
sobre la història natural però són lents
(inhibidors 5- α reductasa)
Estudis MTOPS, CombAT …
La teràpia combinada a llarg termini (4-5 anys), en
pacients amb STUI / HBP, és més eficaç que les
monoteràpies en la reducció de la progressió clínica
global i la incidència de complicacions incloses RAO i IQ
Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + 5-ARIs
La major eficàcia s’obté en pacients amb presència de factors de risc de progressió amb l’augment del volum prostàtic (>30-40 cc), simptomatologia moerada o greu, xifres de PSA ≥ 1,5 ng/ml i edat > 50 anys
Estudi CONDUCT: major benefici en la combinació Tamsulosina + Dutasteride d’inici en pacients amb simptomatologia moderada, PSA ≥ 1,5 i volum > 30 cc.
Els efectes secundaris són majors en la teràpia combinada
Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + 5-ARIs
La teràpia combinada d’un α-Blocants + 5-ARIs, es recomana com a tractament a llarg termini (4-7 anys), en pacients amb
STUI / HBP moderats a greus amb altres factors de risc de progressió clínica: volum prostàtic moderat /gran (≥ 30-40 cc mesurat per ecografia ó ≥ II/IV per Tacte Rectal) i PSA ≥ 1,5
ng/ml
(Nivell d’evidència Ib, Grau de recomanació A)
Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + anti-Muscarínics
A la HBP els símptomes de buidament o obstructius són més específics, però els d’ompliment són els que més afecten a la qualitat de vida
La obstrucció del tracte urinari inferior secundària a la HBP no és sempre la causa dels STUI
La coexistència de STUI / HBP d’ompliment amb un component de bufeta hiperactiva es poden beneficiar del tractament combinat
Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + anti-Muscarínics
La combinació de Solifenacina/Tamsulosina està autoritzada pel tractament dels símptomes d’ompliment moderats a greus (urgència, augment de la freqüència miccional) i dels símptomes de buidament associats a la HBP en homes que no responen al tractament amb monoteràpia
Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + anti-Muscarínics
La combinació de α-Blocants + anti-Muscarínics s’haurien de reservar com a 2ª línea, en cas de símptomes moderats –greus en els que romanen els símptomes d’ompliment malgrat tractament
(Nivell d’evidència Ib, Grau de recomanació B)
Cal descartar abans alt risc d’obstrucció: Qmax<10 ml/s; RPM>200 ml; símptomes greus; volum > 50 cc o història de RAO
Tractament HBP
Pacient sense indicació quirúrgica.
Tributari de tractament a l’Atenció Primària
Pacient amb simptomatología lleu-moderada i poca afectació de la seva qualitat de vida (IPSS)
Pacient amb simptomatología
severa, o moderada amb afectació
important de la seva qualitat de
vida (IPSS)
Conducta expectant
Tranquilitzar al pacient
No requereix seguiment si no canvia la
simptomatología
Risc important de
progressió? Tractament
Farmacològic
Tractament Farmacològic
Pacient amb simptomatología severa, o moderada amb afectacióimportant de la seva qualitat de vida (IPSS)
Risc important de progressió? No Si
Proposar tractament amb un α-Blocant
Revisar al mes:
Si millora seguir tractament, sense canviar de α-
Blocant
Els antimuscarínics i els inhibidors de la 5 -fosfodiesterasa poden associar-se en casos determinats
Proposar tractament amb inhibidor de la
5- α reductasa
Si simptomatología important combinar amb α-
Blocant (revalorar si mantenir-lo als 6-9 mesos)
Revisió al mes si és tractament combinat o als 6
mess si és només inhibidor de la
5- α reductasa