ACTITUD ANTE UN

NÓDULO TIROIDEO

Mónica Delgado Sánchez

MIR 1 Reumatología

HUNSC

CONCEPTOS

Nódulo tiroideo: formación nodular diferente del resto del parénquima.

Incidentaloma: formación nodular no manifiesta clínicamente y detectada de manera ocasional.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia:◦ Palpación: 4-7 %.

◦ Ecografía: 30-50%.

◦ Autopsias: 37-57 %.

Incidencia: aumenta con la edad. ◦ Anual de cáncer de tiroides en EEU: 3’5 por

100.000 en y 1’3 por 100.000 en .

Sexo: mujeres.

Frecuencia aumentada: mujeres, deficiencia de iodo y exposición a radiación.

ETIOLOGÍA (I) Los nódulos no

palpables tienen el mismo riesgo de malignidad que los palpables.

Los nódulos únicos presentan similar grado de riesgo que las lesiones multinodulares.

¡TODOS LOS NÓDULOS TIROIDEOS DEBEN ESTUDIARSE!

ETIOLOGÍA (II)

Radiaciones ionizantes (infancia /

ocupacional).

Zonas endémicas con iodo bajo.

Componente hereditario: CMT

RET MEN 2A-2 B.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica.

Exploración física.

Laboratorio.

Gammagrafía tiroidea.

Ecografía tiroidea (Elastografía).

PAAF.

TAC / RMN.

PET.

Genética – inmunohistoquímica.

HISTORIA CLÍNICA

• Embarazo.

• Síntomas de hiper / hipotiroidismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA (I)

Método de Crile

Método de

Quervein

Bayley H. Semiología Quirúrgica. 1ª ed.

Barcelona:Toray, 1963:247

EXPLORACIÓN FÍSICA (II)

EXPLORACIÓN FÍSICA (III)

Indican malignidad:

◦ Tamaño > 4 cm.

◦ Consistencia pétrea.

◦ Fijación a los planos adyacentes /

profundos.

◦ Adenopatías cervicales.

◦ Parálisis cuerda vocal.

LABORATORIO

La mayor parte son normofuncionantes.

TSH: ◦ Si TSH baja medir T3 y T4 (hiperfunción

tiroidea) gammagrafía. .

◦ Si TSH alta medir T4 y Ac antiperoxidasa ecografía.

Ac antitiroglobulina.

Tiroglobulina sérica: no es costo-efectiva.

Calcitonina: CMT / MEN (historia familiar).

Calcio, PTH: adenoma paratiroideo.

GAMMAGRAFÍA

Nódulos calientes – hipercaptantes (5%):

benignos no indicada PAAF.

Nódulos fríos - hipo/normo-funcionantes

(85%): 5-16% malignos.

Nódulos templados - normofuncionantes

(10%).

Nódulo isocaptante o hipocaptante: estudio

como en los casos de TSH normal o alta

ecografía – PAAF.

ECOGRAFÍA

2 o más criterios = alto riesgo malignidad

ELASTOGRAFÍA Utiliza los ultrasonidos para medir

la elasticidad, la consistencia, la dureza relativa de unos tejidos con respecto a otros.

Elevada sensibilidad (82-97%) y especificidad (96-100%).

El valor predictivo es independiente del tamaño y de la localización del nódulo.

Efectivo en el diagnóstico de lesiones foliculares indeterminadas.

No es útil en: calcificaciones, quistes, BMN y nódulos coalescentes.

PAAF (I)

Sensibilidad y especificidad > 95%.

Principal técnica diagnóstica.

Limitaciones:◦ Idoneidad de la muestra.

◦ Técnicas de muestreo.

◦ Habilidad técnica del médico que realiza la aspiración.

◦ Experiencia del patólogo.,

◦ Superposición de las características entre benignas-malignas.

PAAF (II)

PAAF (III)

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Rx tórax – TC – RMN – PET.

GENÉTICA-INMUNOHISTOQUÍMICA:

◦ Marcador en pacientes con PAAF indeterminadas.

◦ Marcadores cáncer tiroides:

BRAF: carcinoma papilar (peor pronóstico).

KRAS, HRAS, NRAS: carcinoma folicular.

RET/PTC1, RET/PTC3: carcinoma medular.

p-53, Rb: carcinoma anaplásico (> agresividad y < diferenciación).

Galectina-3: detección pre-qx. Ca. Papilar.

Tiroperoxidasa: benigno / maligno.

◦ Receptor TSH (RNA-m): [> 1 ng/μg] alto riesgo carcinoma.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO (I)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO (II)

TRATAMIENTO (I) NÓDULOS BENIGNOS:

◦ < 1 - 1’5 cm seguimiento ecográfico periódico.

◦ Cirugía.

◦ Levotiroxina:

Reduce el volumen y disminuye a aparición de nuevos

nódulos.

Efectos secundarios: ↓ de masa ósea en

postmenopáusicas, FA, ↑ de la morbimortalidad de las ECV.

Las guías no recomiendan de rutina este tto.

◦ Radioyodo:

Hipertiroidismo primario / ablación tras qx.

Contraindicado: embarazo y lactancia.

◦ Inyección percutánea de etanol: reduce el volumen del

nódulo.

TRATAMIENTO (II)

TRATAMIENTO (III)

EMBARAZO

Riesgo similar a las no gestantes.

PAAF.

Qx II trimestre.

Contraindicado: tto con radioyodo.

No hay diferencias en las supervivencia ni en la recurrencia en embarazadas operadas durante o después del embarazo.

Terapia con T4 supresora: si los niveles de TSH 0’1-1’0 mU/L en caso de cáncer de tiroides que deba esperar a la qx.

CONCLUSIONES

El nódulo tiroideo es una entidad clínica frecuente.

La anamnesis y la exploración física son fundamentales en el diagnóstico.

La mayoría de los nódulos son benignos.

La ecografía tiroidea es un técnica muy sensible pero poco específica.

La PAAF es una técnica muy específica y siempre debe realizarse en nódulos > 1 cm.

El seguimiento del algoritmo diagnóstico es fundamental para llevar a cabo un buen manejo del paciente con nódulo tiroideo.

El tratamiento del nódulo tiroideo consiste en: seguimiento, qx u otras alternativas dependiendo de cada caso. Es un tratamiento individualizado.

BIBLIOGRAFÍA (1) Abordaje diagnóstico ante la patología tiroidea nodular. Rev Clin

Esp 2004; 204 (5): 266-8.

(2) Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo. HU Puerta del Mar (Cádiz). Medicine 2012;1(14): 836-9.

(3) Protocolo diagnóstico y terapéutico ante el nódulo tiroideo aislado. HU La Paz (Madrid). Medicine 2004; 9 (14): 892-895.

(4) Nódulos tiroideos. Hospital Dos de Maig (Barcelona). FMC 2011; 18 (8): 481-485.

(5) Evaluation of a thyroid nodule. R. Bomeli et all. Otolaryngol ClinNorth Am 2010 April; 43 (2): 229-238.

(6) The thyroid nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71.

(7) Thyroid Nodules. Med Clin N Am 96 (2012) 329-349. Elsevier

(8) Farreras / Rozman edición XVII.

(9) American Association of clinical endocrinologists, Assoziacionemedici Endocrinologi, and European thyroid association medical guidelines for clinical pratice for diagnosis and management of thyroid gland. Endocrino practice vol 16 (suppl 1) May/June 2010.

MUCHAS GRACIAS