Abdomen agudo y apendicits aguda

ABDOMEN AGUDO, APENDICITIS AGUDA.

González Álvarez Luis Enrique.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINAHOPITAL GENRAL DE ZONA 1RO

OCTUBREPEDIATRIA.

ABDOMEN AGUDO.

Definición.• Es cualquier dolor abdominal de inicio repentino que presente

datos de irritación peritoneal.• Es una de las causas mas comunes de ingreso a urgencias

pediátricas.• En la infancia puede deberse a múltiples patologías (quirúrgicas

y no quirúrgicas [en su mayoría]).• Debe realizarse un diagnostico preciso y precoz.“Abdomen agudo no es sinónimo

de indicación quirúrgica”.

CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.

Abdomen agudo.

Sx obstructivo.

Sx inflamatorio/irritativo

Sx. Traumático/Hemorrá

Etiología.• Son múltiples las causas por lo que se agrupan de acuerdo a la edad.

•Neonatos: las causas mas comunes son debidas a malformaciones digestivas.

Neonatos.-Digestivas- -Extradigestivas-Malrotación y vólvulo intestinal. Onfalocele.Atresia y bridas duodenales. Extrofia vesical.Atresia yeyunoileal. Hernia diafragmatica.Íleo meconial.E. de Hirschprung.Adinamia congénita.Duplicacion intestinal.Atresia anal.Enterocolitis necrotizante.

•Lactante: las causas mas común es intosuspección intestinal.

Lactante.-Frecuentes- -poco frecuentes.- - raras- Cólicos del lactante (<3 meses).

Traumatismos (maltrato infantil).

Apendicitis aguda.

Gastroenteritis. Anomalías intestinales.

Vólvulo.

Síndromes virales. Hernia inguinal indirecta.

Alergia a la leche de vaca.

Intosuspección. Anemia por células falciformes.

Tumores

Intoxicaciones.CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.

•Preescolar: las causas mas común es la apendicitis aguda.Lactante.

-Frecuentes- -poco frecuentes.- - raras- Apendicitis aguda. Divertículo de Meckel Hernia inguinal

indirecta.Gastroenteritis. Purpura de

Schönlein- Henoch.Neoplasias.

Infecciones del tracto urinario.

Fibrosis quistica Sx. Hemolitico urémico.

Traumatismos. Intosuspección. Fiebre reumática.Asma. Sindrome nefrótico. Hepatitis.Neumonía. Quiste del colédoco.Estreñimiento. Diabetes mellitus

(CAD).Porfirias.CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.

•Escolar/adolecente: las causas mas común es la apendicitis aguda y los traumatismos.

Escolar/adolente.-Frecuentes- -poco frecuentes.- - raras- Apendicitis aguda. Neumonía . Fiebre reumática.Traumatismos Asma. Litiasis renal.Gastroenteritis. Ulcera péptica. Tumores.Infecciones urinarias. Colecistitis. Torcion Gonadal.Enfermedad inflamatoria pélvica.

Pancreatitis aguda.

Estreñimiento. Diabetes mellitus (CAD).Embarazo.Quiste ovárico.Dismenorrea.

Diagnostico• Tiene como finalidad identificar la causa del

dolor. • Ver si el paciente se opera o se queda en

observación.• Iniciar tratamiento lo mas precoz.• Las bases del diagnostico es la clínica.• Los laboratorios y la imagen pueden

apoyar o descartar el diagnostico, pero nunca sustituir al juicio clínico.

Generalidades del diagnostico clínico. •Dolor visceral: se produce por lesión

en órgano hueco, solido o en el peritoneo visceral.

•Dolor somático: se produce por una lesión en el peritoneo parietal, pared muscular.

•Dolor referido: Es el que se manifiesta en zonas alejadas a donde se origina, siendo una proyección del cerebro.

- es de transmisión lenta.- mal localizado.- difuso.- Carácter urente.- Asocidado a

manifestaciones vagales (diaforesis, nauseas, vomito y taquipnea).

- es de transmisión rápida.- bien localizado.- Carácter punzante.

- Puede ser visceral o somático.

Localización.•Epigastrio: puede tener su origen de hígado,

páncreas, vías biliares, estomago e intestino delgado proximal.

•Mesogastrio: intestino delgado distal, ciego y colon ascendente.

•Hipogastrio: colon distal, vías urinarias, órganos pélvicos.

•Región sacra: Recto y colon sigmoides.

Intensidad •Leve: se da por causas inflamatorias o hemorrágicas.•Moderado- Grave: por causas obstructivas.

Diagnostico clínico.• Interrogatorio.

• Datos perinatales y prenatales.• Prematuridad.• Sufrimiento fetal.• Peso bajo al nacer.• Sepsis neonatal.• Datos prenatales de USG.

• APNP.• Alimentación.

• APP.• Alergias.• Traumatismos.• Intervenciones quirúrgicos.• Enfermedades previas.• Medicamentos.

• AGO.• menarca.• Inicio de vida sexual.• FUM.• Ciclo menstrual.• USG previos.

• Padecimiento actual: al tratarse de un signo cardinal se debe usar la semiología adecuada para su estudio.

SOCRATES

haracter

adiation

ssociation.ime

xacervation and remissions.everity.

ALICIA

ntiguedadocalizacion.ntensidad.aracter.

rradiacion.Atenuantes o agravantes.

• Exploración física.• Completa con especial interés en:

• Habitus externo.• Hidratación.• Tensión arterial.• Función respiratoria y cardiaca.• Temperatura.• Perfusión periférica.• Lesiones cutáneas (habones, pústulas etc).• Descartar focos infecciosos:

• Meningitis (signo de Brudsinki y Kerning).• Pielonefritis (puño percusion).• Neumonía (sx de condensación).

Siempre realizar tacto rectal (para descartar

impactación fecal).

•Exploración de abdomen.• Inspección: cicatrices previas, distención, hematomas, exantemas,

petequias, purpuras, masas a nivel inguinal, ver si hay movimiento anormal.

• Auscultación. Ruidos abdominales y sus características así como presencia de soplos.

• Palpación: Superficial, media y profunda para evidenciar si hay rigidez abdominal, visceromegalias o masas agregadas, palpar región inguinal, evidenciar si existe signo de Blumberg, signo de Murphy, evaluar puntos apendiculares, cístico, pancreáticos, ureterales.

• Percusión: evidenciar timpanismo, matidez o viceromegalias.

Diagnostico de laboratorio.•Biometría hemática.•Química sanguínea.•Examen general de orina.• PCR.• Amilasa.• Transaminasas.

Diagnostico de imagen.•Radiografía de abdomen (2 posiciones).• USG abdominal.• TAC.

Cuando operar.• El diagnostico no se aclara ni con la clínica, ni

con pruebas de imagen y el paciente empeora clínicamente.

• Datos de que el paciente empeora:• Progresión del dolor sordo e intermitente a uno

agudo y constante.• Que cambie de difuso a localizado.• Paciente con inestabilidad de constantes vitales.• Abdomen en madera.

“la decisión de operar siempre se realiza de acuerdo al criterio clínico del cirujano

pediatra”.CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.

APENDICITIS AGUDA.

Definición y anatomía. • Es la inflamación del apéndice vermiforme.• Su longitud es variable desde 1 cm hasta 30cm (6-9cm y 4.5cm)

Tenia libre.

Tenia mesocolica.Tenia omental.

Espacio retrocecal de Bogros.

Arteria apendicular.

Fosita de Jonnesca.

mesoapendice. Netter Frank H, Atlas de anatomía humana 5ta edición, elsevier masson, 2011.

• Apéndice secreta IgA teniendo su mayor producción durante la adolecencia.

Válvula de Gerlach

Folículos linfoides.

Netter Frank H, Atlas de anatomía humana 5ta edición, elsevier masson, 2011.

Situación• Retrocecal (63.2%).• Pelvica (33%).• Subcecal (2.2%) .• Preileal (1%).• Posileal.• Subhepatica.• Izquierda.• Dentro de una hernia (hernia de

Amyand).

(63.2%).

(33%).2.2%

1%Punto de Mcburney.

Netter Frank H, Atlas de anatomía humana 5ta edición, elsevier masson, 2011.

Epidemiologia.• Es la emergencia quirúrgica mas común en la infancia.• Su pico de incidencia es entre los 10 y 12 años.• El 7% de la población tendrá apendicitis.• Poco frecuente en <5 años.• Relacion ♂1.3: 1 ♀.• Mortalidad de .3% y de 1- 3% si es complicada.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Etiología.• Es generada por una obstrucción de la luz generada por:

• Hiperplasia linfoidea (60%).• Impactacion de fecalito (30- 40%).• Objeto extraño (<4%).• Cáncer neuroendocrino de apéndice (<1%).

• Algunas ocasiones puede ser generada por infecciones por:• Yersenia.• Salmonella • Shigella.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003., F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.

Fisiopatología.• Se obstruye luz de apéndice.• Aumentan secreciones de mucosa (.5ml).• Genera distención del apéndice (aumenta

presión intraluminal >60cmH2O).• Se obstruye drenaje venoso y linfático (se

iguala presión intramural con presión hidrostática).

• Se genera proliferación bacteriana.• Invasión a pared de apéndice que hace

contacto en peritoneo parietal.• Se genera edema y ocluye flujo arterial y se

perfora apéndice.

Estimula fibras somaticas que genera dolor localizado.

Estimula fibras viscerales que gener dolor referido.

Jesús Alberto Bahena-Aponte, Norberto C Chávez-Tapia, Estado actual de la apendicitis, Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003

•Los pediátricos una vez perforada la apéndice es casi inminente la peritonitis.

•El epiplón es pequeño y no puede contener el proceso séptico.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.

Clasificación.

Anatomopatologica

1. Catarral. Inflamación submucosa

2. Flemonosa Ulceración de mucosa

3. purulenta. Exudado purulento

4. Gangrenosa Necrosis y perforación.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.- F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.

Manifestaciones clínicas.•Dolor abdominal (tipo cólico).•Anorexia (síntomas mas común).•Nauseas y vomito (escaso 1 o 2

veces) (SIEMPRE ES POSTERIOR AL DOLOR).

• Fiebre.• Cambio en el habito intestinal.• Disuria.• Irritabilidad.

Signo de Rove

Signo de Jacob

Pasa a FID en alrededor de 4- 6hr.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.-F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.

Secuencia de Murphy Dolor

migratorio.

Nauseas

Vomito

Fiebre.

“Se presenta hasta en el 95%

de los pacientes”.-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III,

Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.- F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.

Exploración física.• Paciente en posición defensiva

antialgica (decúbito supino con muslos flexionados).

• Ruidos peristálticos aumentados o disminuidos.

• Signo de Blumberg en puntos:• Mcburney.• Morris .• Lanz • Lecene.• Jalaguier.• Sonnenberg.• Monro.

Mcburney

Morris

Lecene

Jalaguier

Sonnenberg-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson

TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.- F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.

•Signo de Rovsing.• Hiperestesia al tacto fino.• Defensa muscular a la palpación.• Signo de psoas.• Signo del obturador.• Signo de la talopercusion.• Signo de Baldwin.• Signo de Capurro.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.-F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.

Triada de DielufoyHipereste

sia cutánea.

Defensa muscular.

Dolor en FID.

Diagnostico.• Clínico.

• Evolución de <36h.• Dolor que migra 6h.• Anorexia.• Vomito que procede al dolor (escaso).• Fiebre• posición antilógica. • Signos apendiculares.

-Interrogatorio + exploración física típicas =

diagnostico.

-secuencia de Murphy y triada de Dielufoy= muy

alta sospecha.

• 1- 4 = no compatible con apendicitis.

• 5- 6 = probable apendicitis 66% “observación/se interna (se deja a criterio operar)”.

• 7- 10 = muy probable apendicitis 93% ”se opera” .

M A N T R E L SIGRACION

NOREXIA

AUSEA Y VOMITO

ENDERNESS

LEVACION

EUCOCITOSIS

• <3 = no compatible con apendicitis.

• 3- 7 = probable apendicitis “observación/se interna (se deja a criterio operar)”.

• >8 = muy probable apendicitis ”se opera” .

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.

• Laboratorio.• Biometría hemática

• leucocitosis >15,000/mm3• Neutrofilia >7,500/mm3.

• EGO.• “Puede salir patológico”.

• PCR.• Amilasa y lipasa.• AST y ALT.

• Imagen.• Radiografía abdominal.

• Asa centinela.• Borramiento del psoas.• Borramiento de la articulación sacroileaca.

• USG.• Apéndice dilatada (>6mm).• Asa no peristáltica.• Fecalito.• Signo de la diana

Tratamiento.• Apendicetomía abierta.•Apendicetomía laparoscópica.

• Apendicetomía de intervalo.• Dar antibióticos intravenosos y reposo intestinal.• Drenaje percutáneo.• Operar a las 3 a 10 semanas.

-Casos avanzados donde hay un absceso palpable.-Menor mortalidad que apendicetomía inmediata. -Mayor costo.

Abdomen agudo y apendicits aguda

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