Post on 30-Jun-2015
Abdomen agudo quirúrgico
División topográfica
División topográfica
Abdomen agudo quirúrgico
Se define como un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, intenso o difuso y de instauración mas o menos brusca, acompañado o no con otros signos y síntomas .
Abdomen agudo quirúrgico Causas desencadenante del dolor abdominal:
Tipos de dolor abdominal
Características del dolor abdominal a considerar
Semiología del Dolor
A: Aparición o antigüedad
L: Localización
I: Irradiación o propagación
C: Carácter
I: Intensidad
A: Agravantes
Exploración física Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Clasificación por grupos etarios
Recién nacido :
• •Obstructivo •Inflamatorio Traumático•- Atresias- Estenosis intestinales- Malrotación- Vólvulo- Megacolon aganglionar- Tapón meconialMalformación anorectal
-Enterocolitis necrotizante -Peritonitis -Perforación Intestinal
-Trauma abdominal perinatal
Obstructivo Inflamatorio Traumático
-Hernia Inguinal encarcelada ó estranguladaInvaginación intestinal Megacolon agangliónicoVólvulo
Enterocolitis necrotizanantePeritonitis
Lactante :
Obstructivo Inflamatorio Traumático
- obstrucción intestinal
- Invaginación
-Hernia Inguinal encarcelada ó estrangulada
- áscaris - Cuerpo extraño
-- divertículo de Meckel
Apendicitis aguda
Preescolar y escolar :
Abdomen agudo Formas de presentación de abdomen
agudo quirúrgico:
DOLOR + SHOCK -RN- Ruptura de vícera maciza -Lactante- Invaginación -Infantes- Trauma
Abdomen agudo DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE -RN: Enterocolitis necrotizante -Lactante: Enteritis complicada -Infantes: Apendicitis DOLOR ABDOMINAL + VÓMITOS
BILIOSOS -RN: Vólvulos de intestino -Lactante: Invaginación -Infantes: Invaginación / Apend
Enterocolitis Necrotizante
Definición
Enfermedad del recién nacido caracterizada por diversos grados de necrosis de la mucosa o pared intestinal de etiología desconocida.
Epidemiologia
Afecta típicamente RN prematuro
incidencia de 1-3 por cada 1000 RN
10 % en los menores 1500 gramos
Factores de riesgos
Prematuridad 90 %
Alimentación enterar precoz
ECN en recién nacidos a términos se
encuentra entre 13-20 %
Factores de riesgos
Neonato prematuro:
• Tracto gastrointestinal inmaduro
• Mecanismo de defensa inmaduro
• Ductus arterioso persistente
• Daño en la mucosa intestinal hipoxico-
isquemico
• alimentación enterar agresiva
Factores de riesgos
Neonato a termino:
• enfermedad cardiaca congénita
• hipotiroidismo
• policitemia
• transfusión sanguínea
• estrés perinatal
Etiología
Fisiopatología
Daño hipoxico - isquemico
Manifestaciones clínicas
Estadios clínicos de Bell y Cols
Clarificación según la evolución clínicas
Diagnostico
DX clínico
Exámenes de laboratorio:
Estudios por imágenes :
• Hemograma • PCR • VSG• química sanguínea• Electrolitos • PT y PTT• Examen de heces• Hemocultivo
• Radiografía simple de abdomen• Ultrasonografia abdominal • Enema baritado de colon
Manifestaciones radiológicas más habituales en la
enterocolitis necrotizante del recién nacido
Los signos radiológicos más habituales en la RX simple de abdomen :
Dilatación de asas intestinales (íleo)
Engrosamiento de la pared intestinal
Neumatosis intestinal
Aire en la vena porta
Perforación intestinal
Signo del asa intestinal fijo por isquemia
Signo de ascitis
Imágenes que ilustran los hallazgos radiológicos
descritos
DILATACIÓN DE ASAS
NEUMATOSIS QUISTOIDE
AIRE EN SISTEMA VENOSO PORTAL
ASA DILATADA PERSISTENTE
NEUMOPERITONEO
ESTENOSIS POST NEC
ESTENOSIS POST NEC
CASO 1Paciente con
marcada dilatación de asas y edema de pared
con neumoperitoneo
CASO 2
Paciente con dilatación de asas, neumatosis quistoide y
estenosis post NEC
CASO 3Paciente con dilatación
de asas , edema de pared, neumatosis
quistoide y estenosis post NEC
CASO 4Paciente con
dilatacíón de asas, edema de pared,
neumatosis en colon ascendente y
neumoperitoneo ( aire subhepático)
CASO 5Paciente con
neumoperitoneo de debut (signo del
“balón de rugby”) en el contexto clínico de enterocolitis
Ultrasonografías Abdominal
• Mayor rendimiento que la RX de abdomen
• Detección de gas en la vena porta o ramas
extrahepaticas
• Colección liquida intraabdominal
• Permite estudiar el abdomen en tiempo real
Enema baritado de color
Áreas de estrechamiento o estenosis inflamatoria ( generalmente en colon izquierdo)
Diagnostico diferencial
Neumoperitoneo
Neumoretroperitoneo
Seudoneumatosis
Aire en la vena mesentérica o porta
trombosis arterial o venosa.
Complicaciones Fase agudas:
Tratamiento
Medico: UCI
• Ventilación
• Diuresis horaria vía sonda vesical
• Sonda Nasogastrica para descompresión GI
• Balance hídrico estricto
• Corregir hipovolemia
• Vigilar electrolitos, coagulopatía y anemia
• Nutrición: parenteral
• Antibióticos contra aeróbicos y anaeróbicos
Tratamiento quirúrgico: indicaciones
Neumoperitoneo
Deterioro clínico, con sepsis, sangrado e insuficiencia respiratoria
progresiva.
Trombocitopenia y acidosis metabólica, persistentes.
Eritema y edema de pared, indicativa de peritonitis.
Radiología demostrando ascitis y asa dilatada persistente.
Invaginación intestinal
Invaginación intestinal
Es la introducción y progresión de una parte del intestino dentro de si mismo en un segmento dista.
Epidemiología
85% se presenta en menores de 2 años.
predominio en los varones.
Afecta entre 1 y 4 de 1,000 lactantes
ETIOLOGIA
Causa idiopática
2-8 % se demuestra un factor anatómico causal
-Divertículo de Meckel
- Quistes
- Pólipos del íleon y
el colon
- linfoma intestinal
Tipos de invaginación
fisiopatología
clínica
Inicio
Crisis de llanto
irritabilidad
Palidez
Cólicos abdominales intermitentes
Emesis persistente
Deposiciones con sangre( jalea de grosellas)
Diagnostico Clínica
Examen físico : palpación dolorosa alargada y
defensa en hipocondrio derecho y en epigastrio.
RX abdomen : Oclusión intestinal se ven asas
dilatadas con niveles hidroaéreos.
Diagnostico
Ecografía: se describe como
“tercer riñón” en cortes
longitudinales.
Ultrasonografia: define bien la
invaginación.
Niña de seis meses de edad con invaginación intestinal. Radiografía simple de abdomen muestra obstrucción intestinal, con dilatación de asas de intestino delgado y múltiples niveles líquidos en su interior.
TRATAMIENTO
INDICACIÓN QUIRÚRGICA:
- Síndrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolución.
- Abdomen peritoneal
- persistencia de la oclusión en el resultado con el método del enema.
-en niños mayores de 2 años aún desinvaginados por la enema.
Anatomía de la Región inguinal
Esta conformado por:
PAREDES:
BORDES:
ANTERIOR: aponeurosis del musculo liso y musculo oblicuo interno.
POSTERIOR: fascias transverslis, ligamento interfoveolar, haz nguinal.
SUPERIOR: fibras arqueadas del borde inferior de musculo oblicuo i.
INFERIOR: ligamento inguinal, tracto iliopubico.
Aponeurosis Oblicuo Mayor
Complejo transverso-oblicuo menor
Pared anterior
Pared Posterior
Fascia Transversalis
-Grasa Pre -peritoneal reforzada por el tendón conjunto.
- Ligamento reflejo de la zona.
Pared posterior
Esta conformado por:
ANILLO SUPERFICIAL :
Salida del conducto Inguinal. Hendidura situada en las fibras
diagonales de la aponeurosis del m.
oblicuo externo, supero lateral al
tubérculo del pubis
Esta conformado por:
ANILLO INGUINAL PROFUNDO:
Entrada del conducto inguinal.
Evaginación de la fascia transversa Aprox 1.5 cm por encima del centro del lig. Inguinal y lateral a la arteria hipogástrica inferior.
Hernia inguinal atascada Corresponde a aquella hernia inguinal en que el contenido del saco herniario no logra reducirse en forma espontánea dentro de la cavidad abdominal.
Epidemiologiasexo masculino 75 %
sexo femenino 25 %
H . Inguinal indirecta : niños, adolecentes,
EtiologíaPersistencia del conducto peritoneovaginal.
Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.
Amplitud de la pelvis.
Desencadenantes
• DisneaDisnea
• llanto.llanto.
• Tos.Tos.
• Constipation.Constipation.
Fisiopatología:
Clínica:
Hernia inguinal directa
Hernia inguinal indirecta
Hernia inguinoescrotal
Saco Herniario :
Contenido: Vísceras más próximas y con mayor movilidad.
Componentes de una hernia
• Niño con antecedente de hernia inguinal
• Aumento de volumen • Dolor en la región inguinal• cambio de coloración en la superficie
inguino escrotal. • irritabilidad y llanto doloroso sin
causa evidente• Debut de hernia inguinal dolorosa.• signos de obstrucción intestinal:
vómitos biliosos o fecaloídeos, distensión abdominal, deshidratación y dolor.
Manifestaciones clínicas
Clinica.
• Examén Físico.
– Exploración del paciente
– Intraoperatorio.
Exámen físico: desnudo, y acostado.Inspección:
Localización.
Palpación :CondiciónManiobras
Hernia Crural.
Hernia irreductible:HidroceleAdenitis torsion testicular
Hernia reductible:Varicocele.adenopatías inflamatorias de la región inguinal,
Diagnostico diferencial
SNG
Hidratación parenteral
Estudios hematológicos
Antibióticos
RX de abdomen
Reducción de hernia inguinal incarcerada
ComplicacionesEstrangulación de parte de algún órgano que aún permanezca incarcerado.
roturas testiculares y ováricas
TratamientoMenos de 6 horas reducción cerrada y herniorrafia.Entre 6 y 12 horas de evolución, descartar
clínicamente signos de compromiso isquémico del asa atascada. Realizar reducción cerrada en los casos sin compromiso evidente y herniorrafia.
Más de 12 horas, salvo excepciones, estabilización general para luego realizar reducción quirúrgica inmediata del contenido herniado y atascado. En los casos necesarios se deberá realizar resección intestinal.
El daño de la mucosa y permeación bacteriana hacen que en este procedimiento se produzcan bacteremias, por lo que en los casos indicados este debe ser realizado bajo profilaxis antibiótica.
Reducción de la hernia
Herniorrafia
Tratamiento quirúrgico
Apendicitis aguda
Anatomía
IRRIGACIÓN
ARTERIA APENDICULAR
TRONCO ILEOCECOAPENDICULAR
COLICA DERECHA
MESENTERICA SUPERIOR
AORTA ABDOMINAL
Definición: inflamación de la apéndice.
Epidemiología
25 casos por cada 10 mil niños
Predomina en escolares y adolescentes
Etiología
Obstrucción por Fecalito.
35%
Hiperplasia por Inflamación de la mucosa. 60%
Cuerpos Extraños Y PARASITOS. 4%
Fase Congestiva o Catarral
Fase Flegmonosa o Supurativa
Fase Gangrenosa o Necrótica
Fase Perforada
Peritonitis Local.
Peritonitis Generalizada .
Cuadro Clínico Dolor periumbilical
Desplaza luego al
cuadrante inferior
Emesis de contenido
alimenticio
Anorexia
fiebre
Diagnostico
Clínica
Examen físico
Exámenes de laboratorio
RX Abdomen : valora la comienza de la apendicitis fecalito,
borramiento de grasa preperitoneal,cámara con niveles en fosa ilíaca
derecha.
TratamientoIndicación es quirúrgica. Apendicetomía.
Obstrucción intestinal por áscaris lumbricoides
Ascaridiasis es una helmintiasis intestinal cosmopolita, la cual se adquiere por la ingestión de huevos larvados .
EpidemiologiaAlta prevalencia en áreas rurales del
trópicoNiños de 4 a 14 años de edad.Bajo estrato socioeconómico y cierto
grado de desnutrición. La ascaridiasis afecta al 25% de la
población mundial
fisiopatología
SintomatologíaInadvertida Tos seca, de predomio nocturnoAnorexia Retardo del desarrollo pondoestatural
Dolor abdominal difusoDistensión abdominalNáuseas, vómitos y diarrea ocasional,
Irritabilidad, prurito anal o nasal.
Obstrucción intestinal:Abdomen distendido , RHA (+)
hiperactivos, a la palpación poco depresible y doloroso, percusión timpánico.
Nauseas, vómitos.Debilidad generalizada Ausencia de evacuacionesMigración errática de áscaris
Diagnostico:Clínica LaboratoriosRayos x de abdomen simple de pie
Rayos x de tóraxEcosonograma abdominal
Manejo no operatorio Hidratar al paciente
Realizar radiografía de abdomen de pies y acostado.
Colocar por la sonda nasogástrica
Colocar por la sonda nasogástrica Piperazina a razón de 75 mg/kg/dosis cada hora por tres dosis.
Control de tensión arterial, pulso y diuresis cada hora.
Indicaciones de cirugía: • No hay mejoría del estado clínico 8 horas después de
haber instaurado el tratamiento.• Empeoramiento del estado general.• Cuadro de obstrucción intestinal con signos francos de irritación peritoneal.
Tratamiento quirúrgico:Laparotomía exploradora