Post on 15-Dec-2018
Carlos Ortega MillánMédico de familia. Centro de Salud Pozoblanco. Córdoba.
Miembro de la redGDPS y de semFYC.
Xavier Garcia-Moll MarimonCardiólogo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Fundació Puigvert. Barcelona.
Cardiopatía isquémica
DIABETES
Cardiopatía isquémica
• La cardiopatía isquémica es la afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del flujo sanguíneo al miocardio, que provoca isquemia (angina) o necrosis (infarto) miocárdica.
• Se sitúa dentro de las complicaciones «clásicas» macrovasculares de la diabetes mellitus (DM) y es la primera causa de morbimortalidad de la persona con DM tipo 2 (DM2).
Enfermedades cardíacas que se relacionan con la diabetes
Visión infográficaOrtega C. Diabetes Práctica 2014;05(03):97-144.Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30(6):595-602.
Aneja A, et al. Am J Med 2008;121(9):748-57.Ortega Millán C. FMC 2005;12(9):618-30.
T1 T2
T3 T4
T5 T6 T7 T8 T9 T10
T 1 1 T12
L1 L2 L3
Insuficiencia cardíaca
Miocardiopatía diabética
Neuropatía cardiovascular autonómica
Enfermedadcoronaria
¿De qué mueren las personas con diabetes mellitus?
Adaptado de: Greiss LS, et al. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institute of Health; 1995.
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Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en el paciente con diabetes (55 %), aunque con diferencias entre países. Dentro de este grupo de enfermedades, la cardiopatía isquémica es la que produce mayor número de fallecimientos, aunque sin olvidar la insuficiencia cardíaca, etc. La propia diabetes causó aproximadamente el 13 % de los fallecimientos. La afectación cerebrovascular se asoció a una tasa de mortalidad de un 10 %.
Diabetes mellitus 2 y cardiopatía isquémica
Zamora A, et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55(7):751-62.
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Riesgo relativo de enfermedad cardíaca en DM2
x 2-4 en pacientes con DM2Mayor en mujeres
que en varones con DM2
La enfermedad
cardiovascular es la causa de:
75 %
de hospitalizaciones en
pacientes con DM2
La diabetes duplica el riesgo de episodios vasculares
Sarwar N, et al. Lancet 2010;375(9733):2215–22.
Cardiopatía isquémica
Muerte coronaria
Infarto de miocardio no faltal
Subtipos de ictus
Ictus isquémico
Ictus hemorrágico
Ictus sin clasificación
Otras muertes por causa vascular
2,00 (1,83–2,19)
2,31 (2,05–2,60)
1,82 (1,64–2,03)
2,27 (1,95–2,65)
1,56 (1,19–2,05)
1,84 (1,59–2,13)
1,73 (1,51–1,98)
HR (IC 95 %)
26 505
11 556
14 741
3799
1183
4973
3826
1 2 4
Criterio de valoración
2
HR: hazard ratio, IC: intervalo de confianza.
Número de casos
Mortalidad cardiovascular ¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (b)
El riesgo de muerte cardiovascular
en personas con DM2 es de 2 a 4 veces más
elevado en comparación con el de
personas sin DM2.
La mortalidad atribuible a la cardiopatía isquémica es
4,3 veces más alta.
DM vs. no DM
vs.
con DM
Las mujeres con DM evidencian un exceso de riesgo de cardiopatía isquémica 2 veces superior al de los hombres
con DM.
El infarto de miocardio se produce antes y con mayor mortalidad.
Las personas con diabetes tienen mayor tasa de complicaciones posangioplastia
(más reestenosis) sobre todo en pacientes tratados con insulina, y mayor tasa de
enfermedad coronaria no revascularizable (lesión de vasos distales o de pequeño vaso).
Koskinen P, et al. Diabetes Care 1992;15(7):820-5.Lopez-de-Andres A, et al. Cardiovasc Diabetol 2014;13:3.
Prevalencia de la diabetes en España (di@bet.es)
Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study, Diabetologia (2011). Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas-CIBERDEM (ISCIII, Ministerio de Ciencia e Innovación,
España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en: http://www.ciberdem.org/programas-de-investigacion/proyectos/estudio-di-betes
Cerca del 30 % de la población estudiada presenta trastornos del metabolismo de los carbohidratos
100 clústeres(centros de salud o
estructura equivalente)
5072 participantes
de más de 18 años
España
5 zonas
de estudio
Prevalencia % IC 95 %DM total 13,8 12,80-14,70 DM conocida 7,8 6,97- 8,59 DM desconocida 6,0 5,40-6,70 Glucemia basal alterada (IFG) 3,4 2,90-4,00 Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2 8,20-10,2 IFG + IGT 2,2 1,70-2,70
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (I)
1 Tomas Abadal L, et al. Rev Esp Cardiol 2001;54(10):1146-54.2 Cañón-Barroso L, et al. Med Clin 2006;126(13):485-90.
3 Jimeno Mollet J, et al. Aten Primaria 2005;35(1):30-6.4 Rius Riu F, et al. J Diabetes Complications 2003;17(5):235-42.
Incidencia en España de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diabetes mellitus
En el estudio de Manresa, la incidencia acumulada de enfermedad coronaria estimada a 28 años fue del 17,6 %1.
En el estudio de Cañón-Barroso, la incidencia acumulada a 10 años de enfermedad coronaria (infarto de miocardio fatal o no fatal) fue del 14,7 %2.
En el estudio de Jimeno, la incidencia acumulada a los 10 años de seguimiento fue del 17 % de enfermedad coronaria3.
En el estudio de Rius, la incidencia acumulada de macroangiopatía, definida como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y claudicación intermitente, fue del 15,9 %4.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a)
¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (a)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II b)
Paneni F, et al. Eur Heart J 2013;34(31):2436-43.
Diabetes = enfermedad del vaso
Mecanismo de daño vascular (endotelio) inducido por la hiperglucemia
Ruptura de la placa:Aterotrombosis
Ateroma:Acumulación intracelular de lípidosNúcleos de lípidos extracelulares
Plaquetas
Glucosa
Células espumosas
Glucosa
Nitrosilación de proteínas
TNF-αILONOO
NO
COX -2PGSISPGI2
PARP
HexosaminaMetilglioxal Flujo polioles
AGERAGE
ET-1 eNOS NADPH p66Shc
NADPH
ONOO
NF-kBONOOROS
ROS
SelectinsICAM-1VCAM-1
MCP-1ROS
TXA
ET1ET1
Glucosa
Lesión inicial:Infiltración de macrófagosCélulas espumosas aisladasVasodilatación compensatoria
Células del músculo liso
Monocitos
Endotelio
PKCPKC
¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (b)
AGL: ácidos grasos libres; HDL: lipoproteína de alta densidad; IL-6: interleucina 6; NO: óxido nítrico; PCR: proteína C reactiva; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.
Hiperinsulinemia AGL
TNF-IL-6AGL
Ateroesclerosis
Trombosis
Adiponectina
Dislipemia: VLDL, HDL
FibrinógenoPAI-1PCR
Glucosa
Endotelio
Adhesión molecularNO
Síndrome coronario agudo
INSULINORRESISTENCIA (DM2)
Modificado de: Libby P, et al. Circulation 2002;106:2760-3.
Código infarto
Cordero A, et al. Rev Esp Cardiol 2016;69(8):754-75.
Características de la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus
Elimina el efecto protector en la mujer.
Alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria a una edad más temprana y de rápida progresión.
Mayor extensión del daño de forma difusa (enfermedad multivaso).
Probabilidad de isquemia miocárdica silenciosa.
Mayor mortalidad en las primeras 24 horas y a los 28 días.
Mayor proporción de insuficiencia cardíaca.
Mayor proporción de muerte súbita.
Peor resultado a largo plazo con mayor mortalidad durante el seguimiento.
Peores resultados de las técnicas intervencionistas (trombolisis y técnicas de revascularización).
Episodio cardiovascular
DuranteAntes Después
¿Es necesario realizar un cribado de enfermedad coronaria en personas con diabetes mellitus asintomáticas?
¿?NO ?
1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-135. 2 Young LH, et al. JAMA 2009;301(15):1547-55.
No se aconseja al no mejorar los resultados si los FRCV
están correctamente tratados (ADA 2017)1.
Sí se considera en presencia de síntomas
atípicos o los que se asocien a enfermedad
vascular (soplo en carótida), accidente isquémico
transitorio o ictus (cerebrovascular),
enfermedad arterial periférica (claudicación
intermitente) o anomalías electrocardiográficas
(ondas Q significativas)².
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;348(5):383-93.Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91.
Lo más importante de todo el proceso: control de FRCV
DM
FRCV
!EC
La DM y la enfermedad coronaria (EC) comparten
factores de riesgo comunes (sobre todo
dislipemia y e hipertendión arterial (HTA), es decir, su
abordaje es similar
Los FRCV
van a ser el inicio y el continuo en todo
el proceso de la enfermedad
ateroesclerótica
¡ !
Prevención primaria de enfermedad coronaria en diabetes mellitus: control de los factores
de riesgo cardiovascular
Dieta mediterránea
Abandonodel tabaco
Tratamiento médico de la isquemia coronaria en DM• Control glucémico• Control dislipémico• Control de la presión arterial• Tratamiento antitrombótico• Tratamiento antiisquémico
Tratamiento intervencionista coronario• Cirugía de revascularización (by-pass)• Angioplastia coronaria, stent• Rotablator®, CTO, etc.
Estilo de vida cardiosaludable
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (I)
Evitar el sedentarismo
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)
González-Maqueda I. Rev Esp Cardiol 2007;7(H):29-41.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a)
Hba1C
Evitar hipoglucemia en personas con enfermedad coronaria
Individualizar objetivo de control
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO
Control glucémico
6,5 %7 %
8 %
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II b)
+
Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. | Menéndez Torre E, et al. Rev Clin Esp 2011;211:147-55.Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008. | Monami M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2014;24:689-97.Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(4):311-22. | Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117-28 |
Toulis KA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017 doi:10.1210/jc.2016-3446 [epub ahead of print].
FOFO
RMINA ( EMPAG LIFLOZINA¿?) +
PIOGLITAZONA
iDPP4¿Saxagliptina?¿Alogliptina?
GLICLAZIDAINSULINA
REPAGLINIDA
arGLP-1Liraglutida (con IMC > 30 kg/m2)
iSGLT2Empagliflozina (EMPA-REG outcome)(FG > 30 ml/min)¿Canagliflozina, dapagliflozina? (CVD-Real Study)
DOBLE O TRIPLE TERAPIAMONOTERAPIA
METFORMINA
(¿EMPAGLIFLOZINA?)
ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN
TODO EL PROCESO
!+
Estudios de seguridad cardiovascular en diabetes
LEADERLiraglutida
EXSCELExenatide
CARMELINA Linagliptina
OMNEONOmarigliptina
SUSTAIN 6Semaglutide
CANVAS-R Canagliflozina
CREDENCECanagliflozina Ertugliflozina
CANVAS Canagliflozina
EMPA-REG Empagliflozina
ELIXALixisenatida
TECOSSitagliptina
EXAMINEAlogliptina
SAVOR TIMI 53
Saxagliptina
ORIGINInsulinaglargina
FREDOOMITCA650
DECLAREDapagliflozina
REWINDDulaglutida
CAROLINA Linagliptina
DEVOTEDegludec
Estudios finalizadosiDPP4 arGLP1 iSGLT2 Insulina
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Green JB, et al. Am Heart J 2013;166(6):983-9.e7. | Holman RR, et al. Am Heart J 2016;174:103-10.Marso SP, et al. Am Heart J 2013;166(5):823-30.e5. | Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(19):1834-44.
Neal B, et al. Am Heart J 2013;166(2):217-223.e11. | Neal B, et al. Diabetes Obes Metab 2017;19(3):387-393.Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2015;373(23):2247-57. | Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013;369(14):1317-26.
The ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med 2012;367:319-28. | White WB, et al. Am Heart J 2011;162(4):620-6.e1.Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373(22):2117-28.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (III)
Control dislipémico
FOESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN TODO
EL PROCESO
Prevención primaria de EVAPrevención secundaria de EVA
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, además de las medidas
no farmacológicas, se debe incluir una estatina de alta intensidad en el
plan terapéutico (ADA-2017).
Si no existe contraindicación, toda persona con DM y RCV ≥ 10 % (REGICOR) ha de recibir tratamiento farmacológico con estatinas a dosis moderadas. Resto de las personas con DM, individualizar (recomendar si colesterol total ≥ 320 mg/dl o LDL ≥ 240 mg/dl o duración DM > 15 años o FG < 45 ml/min/1,73 m2 o micro/macroalbuminuria).
Estatinasdepende del RCV del paciente
La efectividad de la administración de
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, et al. Lancet 2012;380:581-90.Chang YH, et al. Rev Diabet Stud 2013;10:157-70.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1):S1-S135.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (IV)
IECA CalcioantagonistasBetabloqueantes en enfermedad
coronaria y/o insuficiencia cardíaca
Alfabloqueantes en hipertrofia benigna de próstata
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO
¿?
• No hay evidencia suficiente para que los objetivos en las personas con DM2 deban ser más estrictos que en la población hipertensa sin DM (PA < 140/90 mmHg)
• La reducción farmacológica de las cifras de PA se ha de lograr sin producir efectos adversos significativos (aumentan con PA sistólica (PAS) < 120 mmHg)
• En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo < 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (ADA 2017 por consenso).
DiuréticosARA II
Control de presión arterial
Prodigy Guidance Diabetes type 1 and 2-Hypertension, 2006. | Guideliness for the Management of Arterial Hipertension, 2007.Barnett AH, et al. N Engl J Med 2005;352:1731. | Strippoli GFM, et al. BMJ 2004;329:828.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-S135.
ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN TODO
EL PROCESO
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)
No difiere del tratamiento de las personas sin DM y se ajusta a la forma de presentación clínica
Fármacos con efecto hemodinámico Fármacos con efecto metabólico
Betabloqueantes
* Únicamente con efecto sobre la frecuencia cardíaca, no sobre cifras tensionales.
** Sobre todo si cifras de PAS > 120 mmHg.
Calcioantagonistas
NitratosIECA/ARAII**
Ivabradina*
Trimetazidina Ranolazina
Tratamiento antiisquémico
Andrea R, Rev Esp Cardiol 2006;6(Supl. A):31-40.Manolis A, et al. Int J Cardiology 2016;220:445-53.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VI)
Patrono C, et al. Chest 2004;126(3 Suppl):S234-64.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354(16):1706-17.Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494-502.Steinhubl SR, et al. JAMA 2002;288:2411-20.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-S135.
Tratamiento antitrombótico
(AAS)Ácido acetilsalicílico
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII a)
Cirugía de revascularización (by-pass)
By-pass
Arteria circunfleja
Descendente anterior:territorio anterior (V1-V4)
Coronaria derecha: territorio inferior (II,III,aVF)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII b)
Jiménez-Quevedo P, et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:41E-8E.Flaherty JD, et al. JAMA 2005;293:1501-8.
Paciente con diabetes con indicación de revascularización
DA: descendente anterior.
Windecker S, et al. Eur Heart J 2014;35:2541-619.
La cirugía de revascularización coronaria en general se considera como el patrón de referencia del tratamiento de los pacientes con diabetes con enfermedad multivaso.
3 o 2 vasoscon afectación
DA proximal > 70 %
Cirugía generalmente
preferida/ tratamiento
percutáneo según clínica, anatomía o
preferencias
Tronco común> 50 %
1 o 2 vasos sin afectación
DA proximal
Cirugía preferida Tratamiento percutáneo
preferido
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VIII)
Bertomeu Martínez V. Pasado, presente y futuro de la enfermedad cardiovascular. Anales, vol. 12. Valencia: Reial Acadèmia de Medicina de la Comunitat Valenciana.
Ateroesclerosis Vaso sano
ANGIOPLASTIA Y STENT CORONARIOStent
farmacoactivoStent
bioabsorbible
Aterotrombosis:síndrome coronario agudo
(SCA)
Intervencionismo coronario percutáneo