Noemí Casas

Clínica Riesgo de Fractura S.A. - Cayre

CASO CLÍNICO

• Sexo: Femenino• Edad: 65 años• Cuadro de 1 año de evolución que se

inicia con fiebre de más de 4 semanas, compromiso sistémico, anemia, e infección urinaria.

• Se hospitaliza con diagnóstico de fiebre de origen desconocido

Caso clínico

Se inicia estudio de origen infeccioso: hemocultivos, urocultivo,serología para EBV,CMV, Toxoplasmosis, PPD, gota gruesa, CH, reactantes de fase aguda,quimica sanguinea, Ecocardiograma, TAC de toráx, TAC abdómino pélvico.

Tto con antibióticos, esteroides, inhaladores, antihipertensivos ,liquidos, etc

Desarrolla oligoartritis de rodilla y cuello de pie, derrame pleural y pericárdico en 3ra hospitalización, anemia desde el inicio, persistencia de los reactantes elevados.

Evolución 2011 - Hospitalizaciones

Antecedentes

• Hipotiroidismo 2007 tto levotiroxina 75 µgr

• HTA 2005, Tto: losartan, amlodipino• Asma bronquial y alveolitis alérgica

extrínseca dx 5 años tratada con corticoides orales e inhalados, y O2 nocturno

• Neuralgia del trigémino de 4 años• Infecciones urinarias recurrentes – 1 año• G8 P3 A5 C0 Menopausia: 43 años sin

TSH

Antecedentes

• Tóxicos: fumadora de 1 paquete día por 30 años hasta hace 9 años

• 3 hospitalizaciones de 18 a 20 días en el año 2011 por fiebre de origen desconocido

• Alergicos: medio ambiente.• Sedentarismo • Medicamentos : Glucocorticoides a

diferentes dosis desde hace 5 años, inhaladores salmeterol con fluticasona.

• Fracturas por fragilidad (negativo)

Hb: 10.2, 11.4, hematocrito: 35.2, leu 6500 VSG 47mm/ hora, PCR 100mg/dl, 103mg/dl , sedimento urinaria: cilindros granulosos y hialinos, proteinuria 600mg 24/ horas, dep /creatinina 77 cc/ min

Crioaglutininas ++, anas, acs anti- Enas, anti-DNA, C3, C4, FR, acs contra péptido citrulinado, electroforesis de proteinas .

•

Laboratorios

Factores de riesgo

1. a y d son correctas 2. d es correcta3. b y d son falsas4. c y d son correctas

a. Edad, multiparidad e hipotiroidismo

b. Menopausia prematura, fiebre prolongada, cigarrillo,

c. Alveolitis alérgica extrinsica, corticoides, infecciones urinarias.

d. Menopausia prematura, corticoides, edad, cigarrillo

a. Edad, multiparidad e hipotiroidismo

b. Menopausia prematura, fiebre prolongada, cigarrillo,

c. Alveolitis alérgica extrinsica, corticoides, infecciones urinarias.

d. Menopausia prematura, corticoides, edad, cigarrillo

a y d son correctas

d es correcta x b y d son falsas c y d son correctas

Factores de riesgo

Desarrolla dolor agudo severo a nivel dorsal medio con dificultad respiratoria VAS 10/10 en el mes de noviembre de 2011.

¿Cuál es la conducta a seguir?

Evolución 3ra hospitalización

Dolor agudo dorsal

1. A es correcta2. B y D son falsas3. C es correcta

A. Interconsulta con ortopediaB. Solicitar Rx de toráx, interconsulta

neumologíaC. Solicitar Rx de columna dorsal ,

RMN dorsal y ortopediaD. Solicitar terapia física y valoración

por clínica del dolor

A. Interconsulta con ortopedia

B. Solicitar Rx de toráx, interconsulta neumología

C. Solicitar Rx de columna dorsal , RMN dorsal y ortopedia

D. Solicitar terapia física y valoración por clínica del dolor

A es correcta B y D son falsas C es correcta X

Dolor agudo dorsal

Rx de columna dorsal

Fx T8

RMN columna dorsal

Fx de T8 en cuña severa, edema medular

Se observa Fractura en cuña, grado 2, moderada a nivel de T8 en Rx

Fractura en cuña ,con edema de MO, grado 2, a nivel de T8, en RMN

Valorado por ortopedia quien ordena reposo y continuar con clínica del dolor. Descarta tratamiento quirúrgico y solicita examenes.

Hallazgos Rx y RMN

Dosificación de 25 hidroxi vitamina D 11.5 ng/dl, calcio sérico 9.2 mg/dl,

Laboratorios

Densitometria Ósea 30/11/2011

• L1- 0.865 g/cm2

• L2- 0.867 g/cm2

• L3- 0.864 g/cm2

• L4- 0988 g/cm2

• Población de Referencia:

• EE.UU./NHANES

• Lectura Recomendada:

• L1-L2 – 0.881 g/cm2

• T Score -2.2

• Z Score -1.3

• Dx: Osteopenia

•

Densitometria Ósea 30/11/2011

• Se debe leer la cadera

• con T score más bajo.• Cuello derecho 0.667 g/cm2

• T score -2.6

• Z score -1.7

• Población de Referencia:

• EE.UU NHANES

Cuál es la conducta a seguir

A. Esperar que se aclare el diagnóstico de fiebre de origen desconocido

B. Intercosulta a hematología y/ o oncología y Bx ósea

C. Iniciar tto con bifosfonatos con calcio 1200 mg y vit D 800U y clínica del dolor

D. Iniciar tto con anabólico y clínica del dolor

E. Iniciar con ranelato de estroncio y clínica del dolor

F. Ninguna de las anteriores

A. Esperar que se aclare el diagnóstico de fiebre de origen desconocido

B. Intercosulta a hematología y/ o oncología y Bx ósea

C. Iniciar tto con bifosfonatos con calcio 1200 mg y vit D 800U y clínica del dolor

D. Iniciar tto con anabólico y clínica del dolor

E. Iniciar con ranelato de estroncio y clínica del dolor

F. Ninguna de las anteriores X

Cuál es la conducta a seguir

Iniciar el tratamiento de vit D en dosis adecuadas para corregir la deficiencia de la 25 OH vit D, y cuando se alcancen niveles por encima de 30 ng /dl, se debe iniciar tto antiresortivo o anabolico.

Respuesta

Continua la evolución

• Es remitida a Reumatología el 30 de enero de 2012 y solicita: laboratorio, Dxa y Morfometria por Dxa.

Inicia disminución del esteroide, agrega hidroxicloroquina 400 mg/ día, según laboratorios solicitados se define tratamiento.

Densitometria 03 /02/2012

• L1- 0.853 g/cm2

• L2- 0.817 g/cm2

• L3- 0.930 g/cm2

• L4- 1.030 g/cm2

• Población de Referencia: Brasil

• Lectura recomendada:

• L3-L4 – 0.981 g/cm2

• T Score -1.9

• Z Score -0.7

• Dx: Osteopenia

•

Excluida

Densitometria 03 /02/2012

• Cuello 0.734 g/cm2 • T score – 2.0 • Z score -0.9 • Dx: Osteopenia • Población de referencia • Brasil

Dxa de antebrazo

• 30/03/2011 0.590 g/cm2 03/02/ 2012 0.727 g/cm2

Morfometria por Dxa 2012

Fx: T8 Severaen cuña

Altura T7 1,75 T score -1.1 Altura T8 1,13 T score -5.2Altura T9 1,79 T score -1,5

Dosificación de 25 hidroxi vitamina D 11.5 ng/dl, calcio sérico 9.2 mg/dl, calcio urinario en 24 horas 45mg/dl , depuración de creatinina 110 ml/min, TSH 1.8, proteinuria 120mg/24 horas, PTH intacta 85 pg/ ml, fósforo normal, ANAS 1/640, acs, consumo C3 y C4, anticuerpos anticardiolipina, IgG 54.2 y otros.

Laboratorios en Reumatología

Tratamiento

• Prednisona 5 mg cada tercer dia,• Hidroxicloroquina 400mg/d • Vit- D por 4 semanas 4000 u/d y luego 2000 u/d.

• Calcio 1200 mg/d• ASA 100 mg. Pendiente Biopsia renal

• Terapia anabolica - pendiente

GRACIAS