SINCOPE2º Curso Modular

Actualizaciones en Medicina Interna. Módulo II

Sociedad Médica de Santiago

Dr. Mario Ortiz OlcayDepartamento Cardiovascular

Hospital Clínico, Universidad de Chile

Santiago, 18 de agosto de 2012

Sociedad Médica de Santiago

Riesgo de Lesiones

Síncope

Riesgo de Muerte Súbita

Síncope

-- Incidencia: 6,2-9,5 %

-- Consultas en el SU: 3-5%Hospitalizados ~ 50%

Síncope - Epidemiología

Hospitalizados ~ 50%

-- De todas las causas de hospitalización: 1,3%

-- Costo anual estimado USA: 2,4 billones

Soteriades ES NEJM 2002, Sun BC Am J Cardiol 200 5, Malasana E PACE 2011

Brignole M et al. JACC 2012;59:1583-91

-- En general se relaciona con la presencia/severidad de la enfermedad subyacente

Síncope: Pronóstico

-- Estudio EGSYS (Eur Heart J 2010)

○○○○ Seguimiento de pacientes que consultaron al SU, n=3 98

○○○○ Muerte de cualquier causa: 9,2% (seguimiento 614 d ías)

○○○○ Entre pacientes: - 82% ECG anormal y/o cardiopatíaque murieron - 3% ECG normal y/o sin cardio patia

1°°°° Determinar si existen lesiones producidas por la caída

Síncope: Evaluación Inicial

2°°°° Precisar la causa del síncope

3º Efectuar estratificación de riesgo

Causas de Síncope

Neurocardiogé-nico (Reflejo)

Hipotensión ortostática

Arritmias Cardiopatía estructural

• Vasovagal• Seno carotídeo

• Situacional

• Inducido por fármacos

• Falla autonómica

• Bradiarritmia• Taquiarritmia• Hereditaria

• IAM• Estenosis aórtica

• MCH• Situacional autonómica• Depleción de volumen

• MCH• TEP• Disección aórtica

60% 5%10%15%

Causa desconocida = 10%

Jhanjee R et al. Dis Mon 2009

Síncope Reflejo Buen Pronóstico

Síncope por HO Depende de la severidad de la co-morbilidades

Síncope: Pronóstico

Síncope Cardiaco

•Arritmias

•Estructural

Mal Pronóstico (riesgo de MS)

• Cardiopatía estructural severa• Enfermedad eléctrica primaria

Síncope

Historia, Examen Físico, Electrocardiograma

Diagnóstico Sospecha

diagnóstica

Síncope

InexplicadoDiagnóstico

de certeza diagnóstica Inexplicado

Test para evaluar

sospecha diagnóstica

Tratar resultado negativoresultado positivo

Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope

� Ausencia de cardiopatía

� Historia prolongada de síncope

Reflejo

� Historia prolongada de síncope

� En relación a dolor

� Estadía de pie prolongada, en lugares calurosos

� Nauseas y vómitos asociados con el síncope

� Asociado a rotación de la cabeza o presión en el seno carotídeo

� Después de ejercicio

Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope

� Después de ponerse de pie

� Relación temporal con inicio de medicamentos hipotensores

Hipotensión ortostática

hipotensores

� Presencia de neuropatía autonómica o enfermedad de Parkinson

� Estadía de pie prolongada, en lugares calurosos

� Después de ejercicio

� Edad avanzada (muy poco frecuente en menores de 40 años)

Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope

� Presencia de cardiopatía estructural

� Durante el ejercicio o en posición supina

Cardiaco

� Durante el ejercicio o en posición supina

� Precedida por palpitaciones de inicio súbito o acompañado por dolor torácico

� Historia familiar de muerte súbita

� Hallazgos del ECG sugerentes de síncope arrítmico o isquemia

Criterios Diagnósticos con laEvaluación Inicial

Síncope vasovagal y situacional

Presencia de desencadenantes y pródromos típicos

Síncope ortostático Cuando ocurre después de ponersede pie y hay documentación de HO

Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009

Criterios Diagnósticos con la Evaluación Inicial

Síncope arrítmico

• BS < 40/min o pausas sinusales > 3 s • BAV de 2º M II, BAVC o BR alternante• TSV o TV sostenida / TVPNS y QT largo

Disfunción de MParrítmico

• Disfunción de MP

Cardiopatíaestructural

• Evidencia ECG de isquemia/IAM• TEP• Disección aórtica• Estenosis aortica severa, etc

Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009

Síncope Inexplicado

Estratificación de Riesgo

Alto Riesgo Bajo Riesgo

Evaluación ambulatoria

Hospitalizar paraevaluación intensiva

Síncope: Estratificación de riesgo

� Cardiopatía estructural severa

� Hallazgos clínico/ECG sugerentes de síncope arrítmico� Durante el ejercicio o en posición supina� Palpitaciones en el momento del síncope

Criterios de alto riesgo: Hospitalización para evalu ación

� Palpitaciones en el momento del síncope� Historia familiar de muerte súbita� Uso de fármacos proarrítmicos� Alteraciones del ECG*

� Co-morbilidades importantes� Anemia severa � Alteración electrolítica

Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009

• Ecocardiografía

• Test de Esfuerzo

Síncope Inexplicado

Presencia de criterios de alto riesgo

Hospitalización

Tratamiento de acuerdo

al diagnóstico

• Test de Esfuerzo

• Holter

• Coronariografía

• EEF

resultado

positivo

Tilt Test,

Loop ECG externo

o Loop ECG implantable

resultado negativo

Tilt Test

Paciente mujer , 38 años, episodio de síncope despu és de ejercicio (bicicleta)

Síncope: Tratamiento Tratamiento

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas (maniobras de contrapres ión)

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos (Midodrine)

� Marcapaso

Síncope: Tratamiento

� Información sobre la naturaleza del síncope

� Reconocer síntomas prodrómicos

� Evitar gatillantes en síncope situacional

Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)

� Evitar gatillantes en síncope situacional

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

� “Tilt training”

� Fármacos

� Marcapaso

Maniobras de contrapresión

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Disfunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos

Síncope: Tratamiento

� Efectuar cambios de posición en forma gradual

� Aprender maniobras físicas

� Aumentar ingesta de sal y agua

Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica

� Aumentar ingesta de sal y agua

� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º

� Disminuir el pooling venoso

� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores

� Minimizar hipotensión posprandial

� Uso de fármacos (Fludrocortizona)

Síncope: Tratamiento

� Disfunción sinusal y bloqueo AV

Síncope por Arritmias

MP

� Arritmias SV

� Inducción de TV sostenida en el EEF

� Disfunción VI significativa (IC)

� Arritmias ventriculares genéticas

RF(FAA)

DAI(FAA)

Síncope: Tratamiento

Dirigido a tratar la enfermedad de base

Síncope por Cardiopatía estructural y Enfermedad Cardiopulmonar

� Dirigido a tratar la enfermedad de base

� Arritmias y mecanismos reflejos pueden contribuir al síncope

RESUMEN

-- Evaluación inicial(Historia, Ex. Físico, ECG

-- Diagnóstico sospechado

-- Tests diagnósticos

-- Presencia/ausencia Enf. Cardiaca

-- Evaluación de riesgo (hospitalización)

-- Tratamiento