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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 30 de junio 2020, aprobado
por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. ……, por la asistencia sanitaria prestada por el
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en el diagnóstico y
tratamiento de una cefalea neuralgiforme unilateral con síntomas
autonómicos (SUNA).
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el día 19 de julio de 2018 en el
registro del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), la interesada antes
citada formula reclamación de responsabilidad patrimonial por la
asistencia sanitaria prestada por el Hospital General Universitario
Gregorio Marañón en el diagnóstico y tratamiento de una cefalea
neuralgiforme unilateral con síntomas autonómicos (SUNA) (folios 1 a
12 del expediente administrativo).
Según expone en su escrito, el día 25 de septiembre de 2017
acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario
Dictamen nº: 253/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 30.06.20
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Gregorio Marañón al presentar parestesias, hormigueos y
entumecimiento. Previamente, en los meses de agosto y septiembre de
2017, había sido atendida por los Servicios de Urgencias de los
hospitales de Granada y de La Princesa, de Madrid, por dolor en el ojo
izquierdo, con el diagnóstico de blefaritis. Dice que el Servicio de
Urgencia ese día consideró que no había patología urgente, no practicó
ninguno diagnóstico diferencial, recomendándosele seguir con el
tratamiento pautado en los otros centros sanitarios.
Alega que, “ante el abandono asistencial” se dirigió a la medicina
privada donde fue derivada a consultas de Neurología tras comprobar
la sintomatología presentada y el fracaso del tratamiento.
Expone que “ante el empeoramiento sintomatológico, presentación
de fotofobia y dolor a la movilización ocular izquierda” acudió
nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón, donde fue diagnosticada de dolor retroocular
bilateral asociando hipoestesia en rama V2 del trigénimo izquierdo y
alteraciones visuales, por lo que fue derivada a Neurología.
La reclamante se queja de que no fue vista, a pesar de la
persistencia de la sintomatología y la incapacidad asociada, hasta casi
un mes después, el día 23 de octubre de 2017, sin obtener solución
alguna. Refiere que al día siguiente acudió a la Unidad del Dolor donde
quedó pendiente de la realización de una resonancia magnética.
Según refiere en su escrito, el día 17 de noviembre de 2017 tuvo
que acudir nuevamente a Urgencias del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón, donde se le indicó la realización de una resonancia
magnética craneal que se realizó el día 23 de noviembre de 2017 y sin
que pudiera ser valorada en consulta de Neurología hasta el día 19 de
diciembre de 2017, sin pautar tratamiento alguno en relación con su
patología.
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La interesada dice que fue vista por el neurólogo el día 13 de
febrero de 2018 y, “ante el fracaso del tratamiento farmacológico”, fue
derivada nuevamente a la Unidad del Dolor, donde fue atendida el día
6 de marzo de 2018 y se le indicó que se pondrían en contacto con los
neurólogos para acordar el tratamiento pertinente.
Manifiesta que, sin tener noticias de la Unidad del Dolor, acudió a
la revisión del Servicio de Neurología el día 17 de abril de 2018 donde,
ante la falta de mejoría, fue derivada a la Unidad de Cefaleas.
La reclamante expone que el día 1 de junio de 2018 fue
diagnosticada de “SUNA refractaria al tratamiento”, por lo que fue
derivada nuevamente a Neurología y Unidad del Dolor.
Dice que el día 19 de junio de 2018 fue atendida en la Unidad del
Dolor sin que se le ofreciera tratamiento terapéutico a pesar de haber
empeorado la enfermedad hasta el punto de presentar varias crisis al
día. Ese mismo día, el Servicio de Neurología la derivó al Servicio de
Neurocirugía, para valorar posible tratamiento quirúrgico que fue
descartado por el neurocirujano el día 22 de junio.
Por último, alega que el día 2 de julio de 2018 fue vista
nuevamente por la Unidad del Dolor, donde se le indicó, sin proponer
tratamiento alguno, que su caso se iba a valorar en sesión clínica que
tendría lugar en septiembre, “a la vuelta de las vacaciones de los facultativos y precisamente al año de persistir un cuadro sintomatológico
que me tiene incapacitada”.
Considera que ha sufrido un abandono asistencial y se ha visto
obligada a “un continuo peregrinaje entre servicios, para finalmente
determinar que los distintos especialistas verán mi caso en sesión
clínica (extremo que podrían haberse planteado desde el principio) un
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año después de un fracaso farmacológico constatado una y otra vez”. La
interesada refiere haber formulado diversas quejas por este motivo.
Alega que la asistencia sanitaria le ha causado unos daños
consistentes en incapacidad temporal y perjuicios fisiológicos que valor
en 97.063,80 €, cantidad resultante de la suma de 18.980 por 365
días de perjuicio temporal moderado; 35.972,75 € por 25 puntos de
perjuicio fisiológico; 25.000 € por perjuicio moral por pérdida de
calidad de vida moderada y 13.738,18 € por perjuicio excepcional
(daño desproporcionado -25%).
Acompaña con su escrito copia de su DNI.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:
La reclamante, nacida en 1983, acudió al Hospital Universitario
de La Princesa el día 2 de septiembre de 2017 por sensación de cuerpo
extraño y molestias en ambos ojos, sobre todo en el izquierdo, desde
hacía 2-3 meses.
Como antecedentes personales constan en su historia clínica
trombosis venosa profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo
diagnosticada en enero de 2004 (se manejó con sintrom durante 2
años y se sustituyó por adiro 3 años más y posteriormente se
suspendió); Síndrome postrombótico pélvico con múltiples varices
secundarias a la trombosis iliaca de 2004; trombosis de stent en vena
iliaca izquierda colocado en septiembre de 2014, por varices pélvicas y
posible síndrome de congestión pélvica; tromboembolismo pulmonar
(TEP) el día 3 de enero de 2015 en seguimiento en consulta de
enfermedad tromboembólica venosa y en tratamiento con rivaroxabán
y estudio de trombofilia negativo salvo dudosos déficits de proteína C y
S (60-70%). Otros diagnósticos: celiaquía, síndrome de ovario
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poliquístico (SOP), neumonía, prolapso mitral, migrañas y melanosis
coli.
Tras exploración ocular sin hallazgos, fue diagnosticada de
blefaritis bilateral pautándose tratamiento con gotas artificiales y
limpieza palpebral y la recomendación de que si persistía la clínica,
pidiera cita con el oftalmólogo de zona.
El día 20 de septiembre de 2017 volvió al Servicio de Urgencias
del Hospital Universitario de La Princesa por dolor en ojo izquierdo
desde hacía 2 meses. Exploración física: edema muy leve de párpados,
teleangiectasias, collaretes, descamación. Biomicroscopia segmento
anterior: no hiperemia, blefaritis posterior leve, cornea transparente.
Fluo (-). BCA Tyndall (-) Flare (-). BUT disminuido. Presión intraocular
ojo izquierdo 10 mmHg. Con el juicio clínico de blefaritis y ojo seco se
pautó tratamiento con calor, limpieza y masaje palpebral, Systane
gotas artificiales y Xilin gel e indicación de revisión en el oftalmólogo de
zona.
Con fecha 25 de septiembre de 2017 acudió al Servicio de
Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (folios
75 y 76) refiriendo que llevaba meses con dolor ocular izquierdo y
entumecimiento periocular con hormigueos. No refería visión borrosa y
dijo que había sido diagnosticada de blefaritis en tratamiento sin
mejoría. Fue valorada por el oftalmólogo de guardia. Exploración
ocular sin hallazgos. Pares craneales normales. No defecto pupilar
aferente relativo. Motilidad ocular extrínseca sin limitación con dolor a
la dextroversión en ojo izquierdo. Con el juicio clínico de “no patología
urgente en el momento actual”, fue dada de alta con indicación de
continuar el tratamiento habitual y pedir cita en oftalmólogo de zona
para nueva valoración y ver evolución. “Si siente aumento del
hormigueo o entumecimiento, visión borrosa o nueva sintomatología
acudirá de nuevo a Urgencias”.
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El día 28 de septiembre 2017 volvió al Servicio de Urgencias del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón por parestesia
hemifacial. Refería molestias en ojo izquierdo desde hacía
aproximadamente 15 días con molestia retro-orbitaria sin lagrimeo, ni
ojo rojo ni alteraciones visuales. Se recogió en la historia clínica que
había sido valorada por Oftalmología en Urgencias de ese mismo
centro el día 25 de septiembre, sin objetivarse patología aguda.
Refería pérdida de sensibilidad en región periorbitaria izquierda,
afectando región malar y respetando área perioral. Negaba cefalea y
describía sensación de acorchamiento/entumecimiento que se
acompañaba de dolor lancinante retroorbitario. Refería edema
palpebral izquierdo, con sensación de edema en toda la hemicara
izquierda. “Dados sus antecedentes protrombóticos decidió consultar a
su médico habitual de medicina interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, que le vio ayer y cursó petición de
consulta para Neurología, que aún no ha sido citada”.
Ante la persistencia de los síntomas decidió acudir a Urgencias.
Fue valorada por el neurólogo de guardia. Se realizó exploración física,
análisis, TAC y TC con contraste.
Según consta en la historia clínica:
“Refiere presentar desde hacía 6 meses un dolor en ambos ojos, de
carácter punzante, intermitente, con irradiación ocasional hacia
región frontal. No ojo rojo ni lagrimeo. En los momentos de mayor dolor dice que ve peor con el ojo izquierdo, nota como una tela por
delante del ojo que dura alrededor de 5 minutos. En la última
semana le ha ocurrido unas 3 veces al día. Refiere que a veces ve destellos coincidiendo con el dolor. Fotofobia, no sonofobia, no
nauseas ni vómitos. Empeora con los movimientos cefálicos y se
alivia con el reposo. No toma analgésicos para este dolor. Tiene
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antecedentes de cefalea de características migrañosas, en estas
ocasiones era una cefalea clara, ahora es más un dolor retroocular.
Desde hace 4 días refiere una sensación intermitente de acorchamiento en región frontal y maxilar izquierda, que dura de
15 minutos a horas”.
En la exploración neurológica se observó hipoestesia en rama V2
de trigémino izquierdo. Leve asimetría en la elevación de cejas, menor
en lado izquierdo. Resto normal.
Se realiza TAC craneal sin alteraciones intraparenquimatosas
agudas.
Dados los antecedentes trombóticos de la paciente y la asociación
de dolor retroocular y déficit neurológico asociado se consideró
necesario descartar patología de senos venosos, por lo que se solicitó
TAC con contraste en fase venosa. En el estudio (informado
verbalmente) no aparecía defectos de repleción en senos venoso ni
otras alteraciones significativas.
Descartada una posible trombosis de senos venosos, se consideró
que el dolor retroocular junto con los episodios de visión borrosa y
destellos que presentaba la paciente podía estar en relación con una
cefalea de características migrañosas y que debía continuar
seguimiento en Neurología. Con el juicio clínico de dolor retroocular
izquierdo asociado a episodios de visión borrosa y destellos
intermitentes en ojo izquierdo. Hipoestesia en rama V2 de trigémino
izquierdo, fue dada de alta citándose de manera preferente en la
consulta de Neurología.
El día 19 de octubre 2017 la reclamante acudió a la consulta de
Neurología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón donde
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refirió cómo había comenzado en el mes de agosto de ese año con
fotofobia junto con cierre palpebral de ambos ojos, de predominio
izquierdo y que había acudido al oftalmólogo que le había pautado
tratamiento con lágrimas artificiales con el que mejoró. Según recoge la
historia clínica:
“Actualmente cuando mira de manera mantenida hacia fuentes de
luz continúa con cierre palpebral del ojo izquierdo (posible
blefaroespasmo).
Está pendiente de revisión en Oftalmología. La clínica que presenta
y los hallazgos exploratorios (ver valoración del neurólogo de
guardia el 28/09/2017 en el servicio de urgencias) orientan el cuadro hacia una cefalea trigémino autonómica, sin embargo, la
existencia de la hipoestesia limitada a la rama V2 del trigémino
izquierdo sugiere descartar lesión estructural o contacto vascular como causa del dolor. Acudió a un neurólogo privado que le pautó
duloxetina 30 mg. Solo ha tomado una dosis porque comenzó con
náuseas y mareos. Refiere que por la pleuritis ha probado varios fármacos para el dolor con mala tolerancia. Con el juicio clínico de
probable cefalea trigémino autonómica. Hipoestesia V2 del
trigémino izquierdo (a descartar lesión estructural). Blefaroespasmo se le recomendó probar algún día más con duloxetina para
comprobar tolerancia y se solicitó resonancia magnética craneal”.
El 17 de noviembre de 2017 acudió nuevamente al Servicio de
Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón porque
desde hacía una semana había comenzado nuevamente con dolor
retroocular izquierdo y sensación de hormigueo a nivel de hemicara
derecha, similar a episodios previos pero de mayor intensidad. En la
exploración física no había focalidad neurológica ni hallazgos de
interés. Se le explicó a la paciente que, al no tolerar muchos de los
fármacos para su patología (arcoxia, durogesic, zaldiar, rivotril,
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tryptizol, gabapentina), están muy limitados para controlar el dolor.
Durante su estancia en Urgencias se le administró petidina 50 mg vsc
y mejoró significativamente. Fue dada de alta con indicación de, en
caso de dolor, tratamiento con dexketoprofeno 25 mg un comprimido
cada 8 horas y paracetamol/codeína un comprimido cada 12 horas.
El 18 de diciembre 2017 acude a revisión a la consulta de
Neurología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Refería no haber tolerado la duloxetina. Se informó del resultado de la
resonancia magnética cerebral realizada el día 23 de noviembre de
2017: lesiones puntiformes de hiperintensidad de señal localizadas en
sustancia blanca de ambos lóbulos frontales de características
inespecíficas. Según la historia clínica:
«La paciente refiere que persiste el dolor retroocular izquierdo y la
sensación de entumecimiento a nivel periocular y malar ipsilateral,
dolor inconstante y la hipoestesia constante y aumenta con los episodios de dolor. Los episodios de dolor son “como una
puñalada”. Impresiona de cefalea trigémino autonómica
(hemicránea paroxística vs SUNCT). Se propone test de indometacina pero no lo acepta. Se decide empezar tratamiento con
Lamotrigina gradual hasta 50-0-50 mg, con idea de revisarla
preferente y ver respuesta. Se entrega calendario de cefaleas. Revisión en 1-2 meses».
Con fecha 12 de febrero de 2018 acude a revisión en Neurología
del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Había dejado el
tratamiento con Lamotrigina porque le picaba mucho una axila, sin
lesiones cutáneas y además tampoco había mejorado mucho. Había
acudido a un neurólogo privado que le puso ciclo de prednisona y
gabapentina de nuevo, sin mejoría, y desde el día anterior le pusieron
múltiples episodios de dolor, lleva 5 meses sintomática. La derivaron a
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la Unidad del Dolor para valorar opciones terapéuticas y revisión en 2
meses.
El día 6 de marzo de 2018 acudió a la consulta de la Unidad del
Dolor del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. No había
tolerado la indometacina. Le han infiltrado el nervio occipital mayor sin
mejoría. La paciente se encontraba en tratamiento con vimpat y
gabapentina “por ahora sin mejoría”.
El 17 de abril de 2018 fue revisada nuevamente en Neurología del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón (folios 133). Aportaba
informe de resonancia magnética cerebral realizada en un centro
privado, en cuyo informe se describía: “trayecto discretamente craneal y anómalo de la arteria cerebelosa superior izquierda en íntimo contacto
con el borde medial del paquete trigeminal izquierdo, hallazgo que
podría estar en relación con algia trigeminal referida en el motivo de consulta”. Se le explicó que la sintomatología que refería no se trataba
de una neuralgia trigeminal y se le propuso tratamiento con
verapamilo (hasta ese momento no había probado calcioantagonistas).
Se pautó manidon retard, mantener vimpat y la retirada progresiva de
gabapentina. Fue derivada a la consulta de Cefaleas.
Con fecha 1 de junio de 2018 acude a la consulta de Cefaleas.
Antecedentes de migraña hasta 2013. Está diagnosticada de SUNA de
localización izquierda dolor ocular con ptosis sin lagrimeo, rinitis pero
sin hormigueo en la primera y segunda rama del V izquierdo. Estos
dolores los presenta desde hace 1 año. Se repiten hasta 10 veces al
día, nunca le aparecen durmiendo. Duran de 1 minuto a varias horas.
En la RMN craneal se observa trayecto anómalo de la arteria
cerebelosa izquierda superior cruza próxima al borde trigeminal
izquierdo sin claro contacto ni deformación. Ha sido tratada con
numerosas medicaciones sin mejoría. No se ha utilizado lidocaína
porque en una ocasión le produjo hipotensión. En el examen
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neurológico presentaba hipoestesia en segunda rama del nervio
trigémino izquierdo. Con el juicio diagnóstico SUNA refractaria al
tratamiento, fue remitida a la Unidad del Dolor para bloqueo mediante
radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino y a Neurocirugía
para valoración en caso de falta de respuesta a otros tratamientos.
El día 19 de junio de 2018 acude a Neurocirugía del HGM y se
remite a la consulta especializada en el manejo de las neuralgias. La
paciente refería dolor facial de un año de evolución. Dolor detrás del
ojo izquierdo muy intenso. Cuando le duele tiene ptosis palpebral y
miosis. No eritema, no lacrimación. Nota aumento de formación de
legaña. Describe el dolor detrás del ojo, no palpebral ni frente. A veces
asocia entumecimiento a nivel de la sien y scalp hacia región occipital.
También parestesias y entumecimiento en pómulo. Describe el dolor
como punzante o eléctrico. Episodios de 2-3 h, aunque en general dura
de segundos a minutos. Entre episodios está sin dolor, no dolor
nocturno. Desaparece durante el sueño. Actualmente no toma nada
por ausencia de efectividad. Se realizó infiltración suboccipital
inefectiva.
Ante el cuadro que presenta la paciente de cefalea unilateral
izquierda, neuralgiforme de corta duración con características
autonómicas (SUNA) que no cumple criterios diagnósticos de neuralgia
del trigémino clásica según la ICHD3 no se cree indicado un
tratamiento quirúrgico descompresivo o ablativo. Es dada de alta en
Neurocirugía.
Ese mismo, 19 de junio de 2018 también es valorada en la Unidad
del Dolor. La paciente había sido vista por Neurocirugía y esperaba
nueva valoración para posibilidad terapéutica. En ese momento se
encontraba mal, con varias crisis al día. “Tras la nueva cita en
Neurocirugía volverá a la Unidad del Dolor”.
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El día 2 de julio de 2018 volvió a ser vista en la Unidad del Dolor,
al no ver en Neurocirugía indicación quirúrgica, se decidió presentar el
caso en sesión clínica para valorar posibilidades terapéuticas.
Con fecha 1 de agosto de 2018 acude a la consulta de
Neurocirugía del Hospital Universitario Rey Juan Carlos para una
segunda opinión. Al considerarse que se trataba de un cuadro de
neuralgia trigeminal atípica, objetivando un contacto de la arteria
cerebelosa superior izquierda con la parte superior del nervio trigémino
así como una rama de dicha arteria en la axila del V par izquierdo, por
lo que se le propuso una descompresión neurovascular trigeminal a
través de una minicraniotomía retrosigmoidea izquierda. Si este
tratamiento no fuera exitoso se haría diatermocoagulación trigeminal
izquierda.
El 5 de septiembre de 2018 vuelve a la consulta de Neurocirugía
del Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Persistía la neuralgia sin
blefaroespasmo. Se programa para cirugía y se entrega el
consentimiento informado.
Con fecha 12 de octubre de 2018 la paciente ingresó en el
Hospital Universitario Rey Juan Carlos para cirugía. Se realizó
craniotomía retrosigmoidea izquierda, el nervio trigémino se
encontraba rodeado de varias venas, con una de gran calibre,
comprimiendo e indentando la cara anterosuperior del nervio, que se
disecó y se separó. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La
neuralgia desapareció desde el principio y la paciente no presentó
hipoestesia facial ni afectación de otro par craneal. El TC craneal de
control no mostró complicaciones intracraneales. Fue dada de alta el
día 4 de octubre de 2018 con indicación de revisión en 4-6 semanas
con TC craneal.
El día 28 de noviembre de 2018 acude a revisión en el Hospital
Universitario Rey Juan Carlos. No refiere neuralgia. Nota dolor en oído
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izquierdo interno y cierta cinetosis con mareo cuando viaja o camina.
En el TAC se observaron cambios postquirúrgicos, sin complicaciones
intracraneales. Se remite a Otorrinolaringología (ORL) para valoración
y nueva revisión al año de la cirugía con TC craneal de control.
Con fecha 30 de noviembre de 2018 acude a revisión a Neurología
del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. En la exploración
física presenta cicatriz retroauricular izquierda y leve borramiento
surco nasogeniano izquierdo que corrige al hablar. Hipoestesia V
izquierdo con discreta hipoacusia izquierda y mínima inestabilidad a la
izquierda al caminar. Impresión diagnóstica: SUNA izquierda
refractaria a tratamiento médico que ha mejorado con descompresión
vascular. Revisión en 6 semanas.
Con fecha 3 de diciembre de 2018 acude a la consulta de ORL del
Hospital Universitario Rey Juan Carlos para valorar dolor en oído
interno y cierta cinetosis con mareo cuando viaja o camina.
Exploración sin hallazgo. No se encuentra patología ORL en la
actualidad. Le indican volver en 3 meses porque es probable que el
cuadro esté relacionado con el proceso de cicatrización de la cirugía.
El día 18 de enero de 2019 acudió a revisión. Refería que el día 6
de enero coincidiendo con un viaje, cambio de presión, comenzó a
tener de nuevo dolores similares a los que tenía. Dolor en el lado
izquierdo de la cara, sin lagrimeo, secreción nasal ni ojo rojo, a veces
ptosis. “El cuadro se desencadena con cambios de temperatura,
esfuerzos, movimientos oculares hacia la derecha, lavarse los dientes, luz. Dura entre 2-12 minutos. Puede aparecer hasta 6 veces al día. No le
despierta por la noche. Está mejor acostada. Exploración hipoestesia en
hemicara izquierda. Discreta desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Impresión diagnóstica: SUNA. Recurrencia del dolor tras haber
mejorado parcialmente tras la cirugía”. Se pautó como tratamiento
Lioreal 10 mg hasta un máximo de ½ comp. 3 veces al día, con
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advertencia de los efectos secundarios e indicación de interrumpir, si
no lo tolera. Se aconsejó revisión con Neurocirugía y nueva revisión en
3 semanas.
Con fecha 8 de febrero acude a revisión en Neurología del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón. No mejoró con Lioresal que le
produjo edemas en las piernas por lo que fue a Urgencias y se lo
retiraron. Está estable, las crisis son más llevaderas y menos
frecuentes que antes de la cirugía, pero continúa con ellas. Está
pendiente de revisión en Neurocirugía del Hospital Universitario Rey
Juan Carlos. No le aconsejan toxina botulínica (TXB), en todo caso se
valoraría infiltración en región frontal más adelante. Plan: magnogene
3/día, retirar si no lo tolera. Revisión en 6 semanas.
El día 7 de marzo de 2019 acude a control en Otorrinolaringología
del Hospital Universitario Rey Juan Carlos. No se observó hipoacusia,
taponamiento ocasional, leve inestabilidad que ha mejorado.
Exploración sin hallazgos. Se considera la sintomatología secundaria a
la cirugía sin objetivar patología otológica que justifique el dolor. Alta
ORL.
Con fecha 22 de marzo de 2019 acude a revisión en Neurología del
Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Estable. Todos los días tiene 5-
6 dolores, nunca por la noche. Le dura entre segundos y minutos. TC
craneal cambios postquirúrgicos estables, higroma con discreto efecto
masa sin edema. Exploración neurológica hipoestesia en 1ª y 2ª rama
del trigémino izquierdo. Resto normal. Se valora si se le puede infiltrar
pequeñas dosis de TXB en región frontal izquierda. Le indican que se
grabe la crisis con el móvil para poder valorarla. Revisión en 2 meses.
El día 7 de mayo de 2019 acude a consulta. Se adelanta la cita
porque la paciente ha empeorado. Desde hace semanas al hacer
esfuerzos le duele igual que antes de la intervención, detrás del ojo y
en la zona de la cicatriz, con ptosis y nota el ojo un poco lloroso. Lo
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describe como un calambrazo que dura segundos pero, a veces, el
dolor puede durar hasta 12 minutos. No vómitos, no diplopía. El dolor
puede repetirse hasta 10 veces al día. La paciente enseñó el video con
las imágenes y se deja constancia en la historia clínica que le
denegaron la incapacidad permanente y se incorporó a trabajar el 15
de abril. Comentario: en ocasiones el SUNA y el SUNCT pueden
desencadenarse con los esfuerzos, no obstante, en esta paciente esto
no ocurría por lo que se pide TC craneal preferente para comparar con
estudios previos.
El 24 de mayo de 2019 acude a consulta de neurología del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Afirma que está
peor. Llega a tener hasta 20 crisis de dolor. El dolor se desencadena al
mover la cabeza. Localización izquierda. Ptosis y pupila más pequeña.
Examen neurológico sin cambios. Pendiente de resultados de TAC
craneal y de revisión en neurocirugía del Hospital Universitario Rey
Juan Carlos y del Servicio de Neurología de este último hospital el día
29 de mayo 2019. Como plan se le indicó: Lovibon 5 mg ½ comp por la
mañana. Control de tensión arterial y pulso. Revisión con resultados
en el ambulatorio.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (LPAC). Intentada la notificación del
acuerdo de inicio en su domicilio, no es posible realizarlo por ausencia
en su domicilio.
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, ha emitido
informe el Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón (folio 19) que con fecha 31 de julio de 2018 dice que
no puede considerarse que se haya producido un abandono asistencial
por parte de dicho servicio cuando fue remitida desde Neurología el día
16/28
1 de junio de 2018, atendida el día 19 de junio y evaluada el día 22 de
junio de 2018 por el facultativo más especializado de dicho servicio en
el manejo de las neuralgias, quien descartó que el cuadro pudiera
tratarse mediante un procedimiento quirúrgico.
Asimismo, ha emitido informe el jefe de Servicio de Neurología
(folio 338) que, con fecha 9 de agosto de 2018, dice sobre la asistencia
prestada a la reclamante por dicho servicio lo siguiente:
“1) Fue atendida en el servicio de urgencias por el equipo de Neurología de guardia el 28/9/2017 y posteriormente en sucesivas
visitas en las Consultas Externas de Neurología.
2) Durante este tiempo se realizaron estudios diagnósticos de neuroimagen (TC craneal y RM craneal).
3) La paciente fue diagnosticada de cefalea trigémino-autonómica y
en concreto de uno de sus tipos: SUNA (Cefalea unilateral de breve duración con síntomas autonómicos).
4) En las visitas realizadas en las Consultas de Neurología se
propusieron diversos tratamientos (verapamilo, lamotrigina, duloxetina, indometacina).
5) Ante la aparente refractariedad a los tratamientos
farmacológicos ensayados, se remitió a las consultas de la U. del Dolor y Neurocirugía para valorar otras posibles terapias”.
Se ha incorporado también un informe del jefe de Servicio de
Oftalmología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de
23 de agosto de 2018 (folio 342), que declara que la reclamante fue
atendida en Urgencias por dicho servicio el día 15 de septiembre de
2017 y adjunta el informe que se emitió ese día.
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Asimismo, ha emitido informe la Unidad del Dolor que, con fecha
3 de septiembre de 2018 dice:
“Paciente vista en la Unidad del Dolor desde el año 2015 con el diagnóstico de dolor de características pleuríticas en hemitórax
izquierdo que tras varios tratamientos no obtuvo mejoría.
Diagnosticada de posible SUNA por neurología con varios tratamientos farmacológico sin efectividad y derivada 6 junio de a
la unidad de cefalea que aconseja ser valorada por el servicio de
Neurocirugía y Unidad del Dolor.
Vista por la Unidad del Dolor el 19 junio se decide volver a ver a la
paciente tras la valoración por el neurocirujano.
En la consulta de Neurocirugía del 22 de junio no ven indicación quirúrgica para su patología Fue vista en la Unidad del dolor el día
2 de julio tras la evaluación de neurocirugía. En la consulta se
comunica a la paciente que debido a la complejidad de la patología se decide presentarla en la primera sesión clínica de septiembre.
Previa a la sesión se ha contactado con Dr. (…) (médico internista
que controla la terapia anticoagulante de la paciente por su patología tromboembólica) para consultar el riesgo de trombosis y
embolia tras la suspensión necesaria de la anticoagulación para
cualquier tratamiento intervencionista y si es preciso terapia puente.
La sesión clínica se realiza el 3 de septiembre y la enferma se cita
el 7 de septiembre de 2018”.
Con fecha 7 de septiembre de 2018 la interesada presenta en una
oficina de Correos un escrito solicitando el traslado de una notificación
intentada por la Administración en su domicilio, a haber estado
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ausente por razones personales. Se notificó el acuerdo de inicio del
procedimiento el día 11 de septiembre de 2018.
Se ha incorporado al procedimiento el informe la Inspección
Sanitaria de fecha 3 de mayo de 2019 (folios 524 a 535) que analiza la
asistencia sanitaria prestada a la reclamante por los distintos servicios
del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y concluye:
“1. No hay evidencia de que se haya producido un retraso en el
diagnóstico de la cefalea neuralgiforme unilateral con síntomas autonómicos que presentaba la paciente.
2. El análisis de las actuaciones clínicas llevadas a cabo en la
atención sanitaria prestada a Dª (…) permite apreciar que a lo largo del proceso asistencial, objeto de esta reclamación, las decisiones
diagnósticas y terapéuticas adoptadas en función de los signos y
síntomas evidenciados en cada momento fueron adecuadas”.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes
y de la historia clínica, se ha evacuado el oportuno trámite de
audiencia. Tras dos intentos de notificación los días 13 de agosto y 16
de agosto en su domicilio, fue objeto de publicación en el tablón edictal
único del Estado en el Boletín Oficial del Estado de 12 de diciembre de
2019. No consta que la reclamante haya formulado alegaciones.
Se ha formulado propuesta de resolución por la viceconsejera de
Asistencia Sanitaria (folios 543 a 547) con fecha 24 de febrero de 2020
desestimatoria de la reclamación al considerar que no se ha
demostrado la existencia de daño antijurídico ni nexo causal entre la
actuación facultativa y el daño reclamado.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 5 de junio de 2020 se
formuló preceptiva consulta a este órgano.
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Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,
registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid con el nº 227/20, a la letrada vocal Dña. Rocío Guerrero
Ankersmit que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen,
deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora
en su sesión de 30 de junio de 2020.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de
documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada,
que se considera suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a 15.000 € por solicitud del consejero
de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario
establecido en el artículo 23.1 de dicho Reglamento.
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SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en
los antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo
1.1, con las particularidades previstas para los procedimientos de
responsabilidad patrimonial en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación
debe completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre,
de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo
capítulo IV del título preliminar se ocupa de la responsabilidad
patrimonial de las Administraciones Públicas.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido la
atención sanitaria objeto de reproche.
Se cumple, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por
cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente
causado por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
centro sanitario público de su red asistencial.
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de
acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a
reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe al
año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado el
alcance de las secuelas.
En el caso que nos ocupa, resulta de la documentación
examinada que la reclamante fue tratada por primera vez en el
Hospital General Universitario Gregorio Marañón en relación con su
episodio de dolor ocular izquierdo el 25 de septiembre de 2017 y
diagnosticada de cefalea trigémino autonómica el día 19 de octubre de
2017, confirmada tras la realización de una resonancia magnética para
descartar una lesión estructural o contacto vascular como causa del
dolor, el día 18 de diciembre de 2017, por lo que no existe duda alguna
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que la reclamación presentada el día 19 de julio de 2018 está
formulada en plazo.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se ha solicitado el informe preceptivo previsto en
el artículo 81 LPAC, esto es, a los Servicios de Neurocirugía,
Neurología, Oftalmología y la Unidad del Dolor del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. También consta haberse solicitado
informe a la Inspección Sanitaria y se ha unido al procedimiento la
historia clínica del paciente.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia a la reclamante (notificación por vía
edictal), que no ha efectuado alegaciones y se ha dictado propuesta de
resolución que desestima la reclamación al considerar que no se ha
acreditado daño antijurídico “ni nexo causal en sentido jurídico entre la
actuación facultativa y el daño reclamado”.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos
por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP en su título preliminar,
capítulo IV, artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos
generales, coincide con la que se contenía en los artículos 139 y
siguientes de la LRJ-PAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas,
las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
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Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de
11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25 de mayo de
2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a lo
establecido en el art. 139 LRJPAC:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la
Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso
10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de
responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de
la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido
incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras,
de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 ,
20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la
Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de
casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la
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consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella
que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa”.
CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad
patrimonial presenta singularidades derivadas de la especial
naturaleza de ese servicio público. El criterio de la actuación conforme
a la denominada “lex artis” se constituye en parámetro de la
responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues la
responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño, en el sentido de
daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay infracción de ese
criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación del profesional
sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte razonable
garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de
casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho
Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (recurso de
casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013, (recurso de casación
núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo
razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como
modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que
“si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones
de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy
triste que sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es
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limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente
a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada
de los resultados”».
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que
el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por
quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la
carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad
probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso
datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su
disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como
señalan las Sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación
4397/2010)) y de 27 de abril de 2015, (recurso de casación núm.
2114/2013), en la medida en que la ausencia de aquellos datos o
soportes documentales “puede tener una influencia clara y relevante en
la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido”, cabe entender conculcada la lex artis, pues al no
proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha
impedido acreditar la existencia del nexo causal.
QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta
acreditado en el expediente que la reclamante fue diagnosticada de
cefalea trigénimo autonómica que fue refractaria a los tratamientos
farmacológicos pautados hasta que fue, finalmente, intervenida en el
Hospital Universitario Rey Juan Carlos el día 13 de octubre de 2018, si
bien consta en el expediente que, con posterioridad, el día 6 de enero
de 2019 comenzó a experimentar los dolores que tenía antes de la
intervención y un empeoramiento de su sintomatología el día 24 de
mayo de 2019
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Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex
artis por parte de los profesionales que atendieron al paciente,
debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de
los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la
Administración corresponde a quien formula la reclamación.
En el presente caso la reclamante no aporta ningún informe que
acredite la realidad de sus afirmaciones, por lo que los argumentos
esgrimidos a favor de la existencia de un retraso de diagnóstico y
tratamiento por los Servicios del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón no pueden darse por acreditados.
Como ha señalado esta Comisión Jurídica Asesora en numerosos
dictámenes, para evaluar la corrección de una concreta práctica
médica hay que estar a la situación y síntomas del momento en que se
realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los pacientes
todos los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. Esta
obligación de medios debe entenderse ceñida al contexto del momento
y las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los
síntomas que presenta cada paciente y a las probabilidades, en
función de los mismos, de que padezca una determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que
no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las
técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios
adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que
sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
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El Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en su sentencia de 9
de marzo de 2017 (núm. de recurso 203/2014), manifestó que “en lo que específicamente se refiere al diagnóstico de las enfermedades que
los pacientes padecen, la garantía de medios comporta que se utilicen
los medios disponibles coherentemente con los síntomas y signos que presenten, y con la información relevante que faciliten”.
En el presente caso, resulta acreditado en el expediente que la
paciente ha sido atendida por los Servicios de Oftalmología,
Neurología, Neurocirugía, y la Unidad del Dolor del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón, los que hicieron las pruebas
necesarias para averiguar el diagnóstico de cefalea neuralgiforme
unilateral con síntomas autonómicos, alcanzando un diagnóstico un
mes después de la primera asistencia en el Servicio de Urgencias del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, el día 19 de octubre
de 2017 que se confirmó cuando, tras la realización de una resonancia
magnética cerebral el día 23 de noviembre, en la que se descartó una
lesión estructural o contacto vascular como causa del dolor, fue
valorada en consulta de Neurología el día 18 de diciembre de 2017.
Según explica el informe de la Inspección Sanitaria, las cefaleas
trigémino-autonómicas como la diagnosticada a la reclamante, son un
grupo de trastornos que se caracterizan por dolor unilateral localizado
en el territorio inervado por el nervio trigémino y que se acompañan de
síntomas autonómicos craneales ipsilaterales. Son cefaleas de corta
duración, muy intensas y con varios episodios al día. No son
frecuentes pero tienen un gran impacto en la calidad de la vida de los
pacientes.
De acuerdo con el informe del médico inspector, aunque esta
patología en muchas ocasiones es refractaria al tratamiento, se han
demostrado eficaces fármacos como lamotrigina, carbamazepina,
gabapentina y topiramato; la aplicación de la lidocaína intravenosa o el
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bloqueo del nervio occipital mayor. Fármacos que fueron indicados
sucesivamente a la reclamante y que no fueron tolerados por ella, por
lo que –como señala el informe- los facultativos que atendieron a la
paciente, estaban “muy limitados para controlar el dolor”.
En este sentido, el informe de la Inspección considera que, “en el
caso de esta paciente el manejo de la patología vemos que se ha llevado a cabo siguiendo las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de
las guías clínicas actuales” y concluye que no hay evidencia de que se
haya producido un retraso en el diagnóstico de la cefalea
neuralgiforme unilateral con síntomas autonómicos que presentaba la
paciente y que del análisis de las actuaciones clínicas llevadas a cabo
en la atención sanitaria prestada a la reclamante permite apreciar que
“las decisiones diagnósticas y terapéuticas adoptadas en función de los
signos y síntomas evidenciados en cada momento fueron adecuadas”.
Conclusión a la que debemos atenernos dado que, como es
doctrina reiterada de esta Comisión Jurídica Asesora, los informes de
la Inspección Sanitaria obedecen a criterios de imparcialidad,
objetividad y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal
Superior de Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas
la dictada el 11 de octubre de 2018 (recurso 251/2017):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los
hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con
carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y
de la coherencia y motivación de su informe”.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial
al no haberse acreditado relación de causalidad entre los daños
reclamados y la asistencia sanitaria prestada a la paciente ni concurrir
la antijuridicidad del daño.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 30 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 253/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid