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FRACTURAS EXPUESTAS

OSTWALD AVENDAÑO TAPIA

FRACTURA EXPUESTA

“Corresponde a aquella fractura en que se produce una solución de continuidad de las partes blandas que determinan que el foco fracturario se encuentre en relación al medio ambiente o a una cavidad”

FRACTURAS EXPUESTAS

Suelen obedecer a mecanismos de alta energía.

FRACTURAS EXPUESTAS

Se producen en todas las etapas de la vida

FRACTURAS EXPUESTAS

Tienen diferente grado de dramatismo, dejando importantes secuelas y con mortalidad variable

FRACTURA EXPUESTA

CLASIFICACIONES– Por tiempo y lugar del accidente

• recientes o no contaminadas• tardías o contaminadas

– Por grado de lesión de partes blandas• Gustilo• Lange

POR TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE

Recientes o no contaminadas

– < de 6 horas– sin daño importante

de partes blandas– de “adentro hacia

afuera”– en lugares limpios

Tardías o contaminadas

– > de 6 horas– gran daño de partes

blandas.– de “fuera hacia

adentro”– en lugares sucios

POR GRADO DE LESIÓN DE LAS PARTES BLANDAS

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

Grado I– < de 1 cm– trauma de baja

velocidad– mínimo daño de

partes blandas– sin contaminación

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

Grado II– > de 1 cm– gran longitud y

ancho– poco o ningún tejido

blando avascular o desvitalizado

– poco material extraño

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

Grado III– tamaño moderado a

masivo– mucho tejido blando

desvitalizado y/o material extraño.

– amputación traumática.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

Grado III A– gran laceración de

tejidos blandos o colgajos

– heridas por traumatismos de gran energía.

– Tejido blando suficiente para cubrir hueso.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

Grado III B– gran lesión o pérdida

de tejidos blandos.– Denudación

perióstica– exposición ósea.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

Grado III C– asociada a lesiones

arteriales que requieren reparación

POR GRADO DE LESIÓN DE LAS PARTES BLANDAS

CLASIFICACIÓN DE LANGE Y COL.

Grado I:– herida < 1 cm., desde adentro, con nula o

escasa contusión cutánea.

Grado II:– herida > 1 cm., con contusión cutánea y

de partes blandas pero sin pérdida de hueso ni de músculo.

POR GRADO DE LESIÓN DE LAS PARTES BLANDAS

CLASIFICACIÓN DE LANGE Y COL.

Grado III:– herida abierta grande y grave con extensa contusión

cutánea y subcutánea, aplastamiento o pérdida muscular y grave desnudamiento periostico.

• III a: herida con grave pérdida ósea, pérdida muscular, lesión de un tendón o nervio.

• III b: herida asociada con lesión arterial. • III c: amputación traumática.

SITUACIONES ESPECIALES

SITIO DE EXPOSICIÓN

El grado de exposición no siempre representa con fidelidad la extensión del compromiso de las partes blandas.

“Una pequeña herida sobre masa muscular importante corresponde a una grado II de Lange”.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

• Heridas de bala de baja velocidad producen poco daño. Rara vez se infectan.

• Heridas de alta velocidad producen daño masivo en huesos y partes blandas y amplia necrosis tisular.

• Heridas por escopeta o de corta distancia gran daño de partes blandas y huesos

LESIONES DE ALTO RIESGO

CORTES CON ELEMENTOS CONTAMINADOS

HERIDAS AGRÍCOLAS

HERIDAS PENETRANTESHERIDAS POR MORDEDURAS

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

• Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos

• Lograr la consolidación de la fractura

• Restaurar la función del miembro afectado

TRATAMIENTOFACTORES A CONSIDERAR

GENERALES– edad

– estado clínico

– gravedad de la lesión

LOCALES– extensión de la herida– tiempo transcurrido

entre la lesión y el tratamiento definitivo

– configuración de la fractura

– existencia de lesiones de estructuras vitales (vasos)

PRIMERA ATENCION:

• Curación de la herida

• Analgesia.

• Hemostasia.

• Vigilar estado general.

• Inmovilización.

• Derivación inmediato para tto. definitivo.

TRATAMIENTO INMEDIATO

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Al menos 70% de la F.E. se contaminan con bacterias en el momento de la lesión.

• Tanto las bacterias G (-) como G(+) aerobias son los principales patógenos.

• El riesgo de infección en las F.E. depende de la gravedad de la lesión de las partes blandas.

• Tipo I 0-2 %• Tipo II 2-7 %• Tipo III 10 – 25 % A 10-50 %

– B 25-50 %– C >o= 50 %

ESQUEMA ATB

• 1) Cefazolina 1gr.EV c/8 hrs. Gentamicina o Amikacina. 48-72 hrs 5 días PNC Sódica

• 2) Cloxacilina 1 gr.EV c/6 hrs Gentamicina 80mgrs EV c/8hrs 3 días

PNC Sódica 4.000.000 EV c/6hrs• 3) Cefamezima 2 grs EV al ingreso y Luego 1 gr. EV c/8hrs x 3 días. Gentamicina 3-5 mgr/kg --------------------------- lesión agrícola PNC Sódica 10-12 millones día ------------------ lesión agrícola• 4) Cefazolina ingreso 2 grs. (Tipo I) 48-72 hrs. y luego 1 gr. c/8 hrs Cefazolina + Gentamicina (Tipo II y III) 72 hrs. PNC sódica (lesión agrícola)

TRATAMIENTO INMEDIATO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Dejar heridas abiertas.

No suturar a tensión.

Dejar cubiertas estructuras sensibles.

Realizar 2° aseo 48 a 36 horas después.

Cierre secundario.

Injerto de hueso esponjoso entre el 10° y 14° días pos trauma.

I..- FASE SEPTICA:

• 1.- Retirar apósitos.• 2.- Toma de cultivo.• 3.- Rasurado de piel.• 4.- Escobillado de piel, tejidos profundos y

hueso (si está expuesto) con jabón antiséptico.

• 5.- Irrigación con SF ------- arrastre mecánico.

II.- FASE ASEPTICA:

DEBRIDAMIENTO:a) Piel: -Resecar 1 a 2 mms del borde de la herida traumática para regularizarla

y lograr bordes netos. -Resecar zonas cutáneas no viables para evitar necrosis -------- infección.

b) Tejido celular: - Debe resecarse ampliamente si se encuentra dañado pues tolera mal la infección.

c) Aponeurosis: - La que se encuentra dislacerada se reseca y se deja abierta para evitar la compresión por edema profundo.

d) Músculo: - Músculo isquémico asiento de gérmenes anaerobios.• CONSISTENCIA• COLOR• CONTRACTIBILIDAD• CAPACIDAD DE SANGRADO

e) Tendones: - Preservar paratendónf) Hueso: - Hueso desprendido de P.B. está necrótico y es sustrato para

bacterias.- Trozos pequeños a medianos desvascularizados deben ser

removidos.

ESTABILIZACION OSEA:

1.- Preservar la integridad de los tejidos viables.

2.- Facilitar el cuidado de las heridas y del pcte.

3.- Mantener alineación de la fractura.

4.- Permite la movilización del pacte.

5.- Permite la movilización articular y ejercicios isométricos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Fijación externa

– fracturas grado III con grave fragmentación o pérdida de hueso en metáfisis o diáfisis.

Reducción abierta y fijación interna– fracturas metafisarias expuestas, usando tornillos

y placas interfragmentarias.

– fracturas diafisarias reductibles anatómicamente , en lesiones grado I o II.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Fijación combinada

– interna mínima con tutor externo en fracturas conminutas grado III, en que se usan tornillos compresivos para mejorar estabilidad. Injerto óseo diferido.

Enclavado endomedular– no usadas como tratamiento primario. Pueden

usarse secundariamente si no hay infección, entre el 5° y 14° días pos trauma.

– de preferencia no fresados.

REHABILITACION

1.- Prevenir la atrofia

2.- Prevenir la rigidez articular.

3.- Mejorar la circulación de la extremidad.

4.- Lograr máximo grado funcional.

COMPLICACIONES

• AMPUTACION

• INFECCION

• SINDROME COMPARTIMENTAL

CONCLUSIONES

En el tratamiento de las fracturas expuestas se deben recordar cuatro principios básicos– Desbridamiento de todos los tejidos

desvitalizados.– Preservación del aporte vascular al hueso y a las

partes blandas.– Fijación estable.– Movilización precoz, activa e indolora de músculos

y articulaciones.

CUZCO - PERU