Post on 05-Jul-2015
EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC
Caridad Matilla Gasull R-1 MFyC
C.S. Torreramona/SII
EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC
DEFINICION DE EPOC
• Limitación al flujo aéreo no completamente reversible, progresiva ,que se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos especialmente al humo del TABACO.
Datos Epidemiologicos
• Aproximadamente 10% de >40 años
• Estimado el 70% sin diagnosticar
• 5ª causa de muerte en hombres y 6ª en mujeres en España
• Coste total asociado a EPOC 2% presupuesto SNS, aproximadamente 3.000 mill.euros/año
Diagnostico de EPOC
Sospecha clínica fundamentada en:Edad> 40 añosTabaquismo(1 caja/día +10 a)y/o otras exposi-ciones nocivasSíntomas típicos: Tos crónica, espectoración y
disnea Espirometría con PBD:
FEV1/FVC <70% FEV1< 80%
- La Rx tórax en la EPOC no es diagnóstica- Sirve principalmente para descartar otras patologías
importantes como TBC.
Espirometria en la EPOC
Definicion de la Gravedad de la EPOCClasificacion GOLD basado en FEV1
Estadio FEV1/FVC FEV1
I Leve <0.70 >= 80%
II Moderado <70.0 50-80%
III Grave <70.0 30-50%
IV Muy Grave <70.0 <30% 0<50% con I.R.Cr o I.C.Dcha
Puntos BODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Cinta 6’ en metros >350 250-349 150-249 <150
Escala disnea 0-1 2 3 4
I.M.C. >21 <21 - -
INDICE BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio)
Indice BODEX (cambia distancia caminada en cinta por frec. de exacerbaciones graves
PuntosBODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Exacerbaciones 0 1-2 3 ó mas -
Escala disnea 0-1 2 3 4
IMC >21 <21 - -
Puntos BODE-BODEX Gravedad Mortalidad al año
0-2 Leve 20%
3-4 Moderada 30%
5-6 Grave 40%
7-10 Terminal 80%
Indice BODE-BODEX ( valor pronóstico)
Fenotipo Clinico
• Atributos o características de la enfermedad, que sólos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico : Síntomas, agudizaciones, respuesta a TTº, velocidad de progresión o mortalidad.
Fenotipos de Interes Clinico en la EPOC
• 1- Enfisema-Hiperinsuflado
• 2- Mixto EPOC-ASMA
• 3- AGUDIZADOR
• Otros fenotipos menos frec.:
Declinador rápido
Bronquitis crónica
Sistémico
Enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina
1-Mixto EPOC-ASMA
Obstruccion no completamente reversible al flujo aereo acompañada de sintomas o signos de una reversibilidad
aumentada de la obstruccion
Combinacion de los siguientes factores: Historia de asma y/o atopia
Reversibilidad en la prueba broncodilatadora Marcada eosinofilia en secreciones respiratorias y/o periferica
IgE elevada Pruebas cutaneas a neumoalergenos positivas
Concentraciones elevadas de NO exhalado
2Fenotipo Enfisema-hiperinsuflado
Pacientes con disnea e
intolerancia al ejercicio
como sintomas
predominantes.
Datos funcionales
de hiperinsufla
cion
Enfisema en el estudio
por TACAR.
Test de difusion
inferior al valor de
referencia DLCO/VA ajustado
para la Hb.
La presencia de enfisema no se
ha asociado con mayor riesgo de
agudizaciones,escepto si
coexiste con bronquitis
cronica,siendoen este caso clasificado
como agudizador.
3-FENOTIPO AGUDIZADOR
AGUDIZADOR: Todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones al año separadas por al menos 4 semanas, desde el final del tratamiento de la agudización previa ó 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapeútico previo.
Bases para definir el fenotipo agudizador :Estudio ECLIPSE
2.138 pacientes con EPOC mod-grave 3 años 23%
ninguna agudizacion12% dos o + agudiz/año
.De estos +60% agudiz frecen el 2º año y de ellos
+70% agudizaciones en el 3er año lo cual sugiere
susceptibilidad individual a sufrir descompensaciones
frecuentes.
Estudio prospectivo observacional
Se sugiere fenotipo clinico diferencial por la existencia de mayor
riesgo de morbimortalidad y la
posibilidad de que precise TTº diferencial
Idependiente de la severidad da la EPOC
Morbimortalidad
Agudizaciones frec (agudizadores) consecuencias acumulativas
Relacion entre exacervaciones frecuentes y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la
salud(CVRS).
Manifestaciones extrapulmonares:depresion, miopatia,infarto de miocardio,ERGE.
Deterioro acelerado de la funcion pulmonar.
Empeoramiento indice BODE.
Aumento de riesgo de muerte a medida que aumentan las agudizaciones con independencia
de la enf basal.
Factores de Riesgo asociados a agudizaciones repetidas
Edad avanzada
Gravedad de la EPOC Mayor disnea basal Bajo FEV1 Baja PaO2
Historial de Agudizaciones Previas
InflamacionMayor inflamacion en la via aereaMayor inflamacion sistemica
Carga Bacteriana ( fase estabilidad)
Hipersecrecion mucosa bronquial cronica
Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonaresCardiovascularAnsiedad /depresionMiopatiaEnf por reflujo gastresofagico
Mecanismos subyacentes al Fenotipo Agudizador
• Susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.• Hipersecreción bronquial-Bronquitis crónica: Se asocia con mayor riesgo
de hospitalización en hipersecretores. La expectoración crónica es un marcador destacado de agudización. También se asocia a mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.
• Inflamación-infección bronquial crónica latente-bronquiectasias: Lecho favorable para nuevas reagudizaciones.
• Autoinmunidad: No datos concluyentes.• Enfermedad cardiovascular y agudizaciones repetidas: Casi el 30% de las
agudizaciones graves presentan síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca y con frecuencia elevación de las troponinas.
• Susceptibilidad individual genética: – Diferencias en la expresión del genotipo dependiente de la proteína CCL1C:
Factor quimiotáctico para los monocitos y macrófagos.– Polimorfismos en la MBL2: Proteína del sistema inmune innato que activa el
complemento.
Hipótesis Inflamación-Infección-BQ
TabacoAdquisicionnueva cepa bacteriana
Inflamacion
Infeccion Aguda(germen no erradicado)
Microaspiracion
Infeccion bronquial latente
Mayor inflamacion
Daño estructural : Bronquiectasias
Agudizaciones de Repeticion
Infeccion Aguda(germen no erradicado)
Adquisicionnueva cepa bacteriana
Diagnostico del Fenotipo Agudizador
• Identificar DOS o MAS agudizaciones por AÑO
• AGUDIZACION: Empeoramiento agudo y mantenido de la sintomatología del enfermo respecto a su situación basal mas allá de la variabilidad diaria .Cursa con aumento de disnea, cambios en la tos y/o en la cantidad o calidad de la expectoración o cualquier combinación de estos tres síntomas , requiriendo de un CAMBIO EN SU MEDICACION HABITUAL
Objetivos del TTº de la EPOC
• Disminuir los síntomas
• Prevenir la progresión
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Prevenir y tratar las agudizaciones
• Reducir la mortalidad
• Prevenir y disminuir los efectos 2º adversos del ttº
Tratamiento Gral del Paciente EstableEliminar habito tabquico -Broncodilatadores de accion prolongada B2:
Formoterol 1-2 puls/12h ó Salmeterol 2 inh/12h ó Indacaterol 1cp inh/24h
O/Anticolinergicos: Tiotropio 1cp inh/24h
Programa de ejercicio fisico regular
Vacunacion neumococo y antigripal anual
Valorar comorbilidades.
Según Fenotipo:
Fenotipo Enfisematoso: Asociación precoz de broncodilatadores: Indacaterol
(B2 ac.larga) + Tiotropio/24h. A partir de grado moderado valorar
Teofilinas y cirugía
Fenotipo Mixto: C.Inh. desde inicio+B2 larga duración.
Grado grave :triple terapia:C.Inh+B2 larga durac.+Tiotropio
Agudizador Frecuente :(cualquier fenotipo con más de 2
agudizaciones)• Con inflamación eosinofílica: C. Inhalados+B2
acción larga.
• Inflamación neutrofilica:Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV(ROFLUMILAST).
• Esputo purulento en f. estabilidad: Quimiopro-filaxis Ab(moxifloxacino 400mg 5 dias /8 semanas) Disminución de 45% de agudizaciones sin aumento significativo de resistencias .
Otras consideraciones:
• Corticoides: Sugerencia de más riesgo de Neumonía con ciertos C.I.( Fluticasona) Alerta FDA no confirmada.
• Los corticoides orales no están indicados en el tratamiento del paciente estable en ningún caso.
• F. Mucolíticos: Beneficios globales insignificantes. No se recomienda su administración
Conclusiones:
• Concepto de fenotipo como diferenciador de pacientes.
• Importancia del fenotipo agudizador por su elevada morbimortalidad.
• Evaluación mas real de la gravedad del paciente con valor pronóstico.
• Individualización del tratamiento.
Bibliografía
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