CURSO DE DOCTORADO:“CARCINOMA DE ENDOMETRIO: DIAGNÓSTICO,

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO”

CASOS CLÍNICOS

Dr. Sánchez PeñaDra. Gómez GarcíaAlbacete, 21 de Abril de 2009

Servicio de Obstetricia y Ginecología

CASOS CLÍNICO Nº 1:

Paciente que acude a consulta por sangradogenital

Edad: 63 años

.- Utero hipertrófico, para la edad de la paciente, forma irregularen anteflexión. Endometrio de 25mm, textura homogénea y contornosregulares..-Mioma intramural en canto derecho sin cambios..- Anejos sin hallazgos patológicos

Informe AP: Mínimo fragmento de material de aspecto hemático de 3mm, queen estudio microscópico se corresponde con sangre y mínimas y aisladascélulas atípicas sospechosas de malignidad.

1) Placa tridimensional de células cohesivas

2) Anisocariosis y pleomorfismo nuclear (diferentes tamaños y formas de los núcleos)

3) Nucleolos prominentes y distribución irregular de la cromatina

4) Vacuolas citoplasmáticas.

Mitosis

Necrosis

Microplacasepiteliales con atipiasDiatesis tumoral: eritrocitos y

detritus

Anisocitosis y anisocariosis

Nucleolos

Placa de células cohesivas, (epiteliales) en disposición tridimensional

Sección sagital:

-Mioma bilobulado, subserosode 3cm en fundus uterino.-Cavidad uterina ocupada pormaterial de partes bladas yabundantes secreciones.-No se observa afectacióncervical y vaginal.- No adenopatías visibles

T2 axial:

-Se aprecia línea endometriomiometrio, íntegra

-Se podría interpretar comoun IA

T2 axial:

-Se aprecia borramientode la línea endometriomiometrial.

-Se trataría de un estadíoIB

Tras la administraciónde gadolino, se realzala masa tumoral queinfiltra el miometrio

Se confirma estadíoIB

TRATAMIENTO

LMI: Aparato genital interno atrófico.Cavidad abdominal libre de implantes tumorales, incluido epiplon

TECNICA: Lavado peritoneal.HTABSOLinfadenectomía pélvica bilateral.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA

En la zona central del área seleccionada, se aprecia diferenciación condraljunto a células fusiformes de aspecto mesenquimal

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA

Proliferación endometrial en sábana con intensa atipia citológica.Infiltración miometrial menor del 50%.

Cervix, anejos uterinos y ganglios linfáticos sin afectación tumoral.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

CASOS CLÍNICO Nº2 :

Paciente que acude a consulta porque suginecólogo le ha detectado algo anormalen su revisión anual. No aporta informes

Edad: 63 años

AGUS: Atipias en células glandulares que exceden los cambios reparativos o reactivos

pero que carecen de las características certeras de adenocarcinoma in situ o invasor.

Colposcopia insatisfactoria.Biopsia de canal cervical negativa para células tumorales malignas

Utero atrófico con endometrio de 6’2mm, dishomogéneo y de contornosirregulares. Anejos no visibles.

Cavidad uterina grande, recubierta de endometrio irregular y crecimientocoraliforme, con aumento de vasos atípicos, friable y aspecto de adenoca.

Sección histológica a mediano aumento de un endometrio atrófico, correspondiente a una mujer postmenopáusica. El endometrio aparece muy adelgazado y muestra glándulas rectilíneas y de escaso calibre, tapizadas por epiteliosbajos, de aspecto inactivo. El estroma es denso y fibroso. Tinción de H-E,100X.

Hiperplasia endometrial compleja con atipias. No se puede descartarareas infiltrativas presentes en otras zonas del endometrio

Leve ocupación de la cavidad uterina por material de partes blandas,sobre todo en el fundus lateral izdo, que es dificil de medir y que producealteración de la señal en el engrosamiento de la línea endometrio-miometrial.No se observa afectación cervical ni vaginal. No adenopatías visibles

TRATAMIENTO

Histerectomía vaginal con doble anexectomía, asistida por laparoscopia

Neoplasia glandular endometrial bien diferenciada que infiltra focalmente más del 50% del espesor miometrial.Cérvix sin infiltración neoplásica, así como anejos uterinos. Se observan imágenes de adenomiosis.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

El principal factor de riesgo conocido para el cáncer de endometrio es:

a) La obesidad

b) La diabetes

c) La nuliparidad

d) El tamoxifeno

e) La asociación de obesidad y diabetes

El síndrome de Lynch tipo II se caracteriza por:

a) El tipo histológico habitual es el adenoca de células claras.

b) Asocia cáncer colorectal polipoideo, cáncer de endometrio y otroscánceres incluyendo ovario, estómago y piel

c) Es de herencia autosómica recesiva ligada a mutaciones de genesde reparación

d) La posibilidad de desarrollar de cáncer de endometrio se estima entre un 30-60% a lo largo de la vida, aunque generalmente se presentaantes de los 45 años

e) Está indicado ecografía y biopsia endometrial a partir de los 30-35años, lo que disminuye la mortalidad

Según la FIGO, si existe afectación del estroma cervical, se tratade un estadío:

a) Ib

b) Ic

c) IIa

d) IIb

e) IIIa

Situaciones especiales del carcinoma de endometrio:

a) Ante un hallazgo casual de CE en una pieza de histerectomía vaginalrealizada por prolapso (IA, G1), se debe indicar anexectomía y linfadenectomía

b) En los casos más severos de patología médica que contraindica laanestesia, la alternativa más razonable a la cirugía es la hormonoterapia

c) En casos de pacientes jóvenes, la conservación ovárica, que antesse consideraba excepcional, está apoyada en la actualidad por numerososautores.

d) En caso de recidiva vaginal aislada, en paciente no irradiada previamente,la braquiterapia es el tratamiento de elección.

e) En caso de que la paciente ya estuviera irradiada, es indicación deexanteración pélvica.

Respecto a la estadificación del CE, es falso que:

a) Es una estadificación quirúrgica que incluye el grado de invasiónmiometrial, la extensión cervical, la citología positiva, la afectación ganglionar y la extrapélvica.

b) La supervivencia a los 5 años para adenoCa en estadío IA/B es del 90%.

c) En el estudio preoperatorio la RMN es superior al TAC para valorarla invasión miometrial.

d) En el estudio preoperatorio, el TAC es superior a la RMN paradetectar adenopatías positivas.

e) Niveles elevados de Ca 125 indican la posibilidad de extensión de la enfermedad más allá del útero.

Valor de la HSC en el CE. Es cierto que:

a) Su exactitud diagnóstica para el CE hace que la biopsia no resulteimprescindible en todos los supuestos.

b) Además de su papel diagnóstico, permite hacer un diferencial entrelos estadío clínicos I y II.

c) Típicamente la mucosa aparece engrosada, superficie irregular, con vascularización aumentada, con vasos finos y lineales y con unaconsistencia fiable.

d) El uso de medios de distensión líquidos o gaseosos aumentan ladiseminación de células endometriales a la cavidad peritoneal, aunqueeste hecho no parece tener influencia pronóstica.

e) B y D son correctas.

Diagnóstico ecográfico del CE. Es falso que:

a) La presencia de una colección líquida en la cavidad uterina noobliga a un diagnóstico histológico excepto ante la presencia deengrosamiento o de irregularidades endometriales.

b) El espesor endometrial se define como la máxima distancia comprendida entre las dos líneas que delimitan los bordes de la uniónendometrio-miometrio, incluyendo el halo hipoecóico periendometrial.

c) Con un endometrio < o = a 4mm, se podría adoptar una conductaexpectante ante una metrorragia postmenopausica.

d) Para la paciente asintomática el punto de corte es más discutible.Se habla de espesor < 8mm o incluso mayor para correlacionarlo con CE.

e) En casos de TMX, la eco presenta grandes limitaciones por susimágenes alarmantes sin correlación histológica.

Diseminación del CE. Es falso que:

a) La principal vía de diseminación es la linfática.

b) El primer escalón del drenaje son los ganglios de las cadenas pélvicas,fundamentalmente los ilíacos externos y los interilíacos de la fosaobturatriz.

c) De ahí, pasan a los centros linfáticos aórticos, tanto del lado derecho(precavos), como izquierdos.

d) El último escalón son los paraaórticos supramesentéricos, inmediata-mente por encima del cruce de la vena renal derecha por encima de laAorta.

e) Es posible una afectación directa de los paraaórticos a través de víasparalelas a los vasos ováricos.

Respecto al tratamiento es falso que:

a) La cirugía representa el elemento central del tratamiento del CE.

b) Para citología positivas como hallazgo único (sin afectación de anejoso de serosa) se cuestiona su significado pronóstico.

c) Para los CE tipo II (seroso papilar y de células claras) existe acuerdoen linfadenectomías pélvicas y paraaórticas.

d) La linfadenectomía paraaórtica transperitoneal es una excelentealternativa con un menor grado de dificultad que la retroperitoneal.

e) Para los CE tipo II está indicada la cirugía que incluya la omentectomíay las biopsias peritoneales, como en el ca de ovario.