José Javier Mediavilla BravoJosé Javier Mediavilla Bravo

Médico de familia.

Centro Salud Pampliega. Burgos

Taller

NEFROPATÍA

JoséJavier Mediavilla Bravo

Caso clínico

• Pedro, 65 años, trabajador de banca, diagnosticado hace 7 años de HTA. Dos años más tarde le fue diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2.

• Acude a consulta para recoger analítica realizada con motivo de la reevaluación de su enfermedad. Anteriormente ha acudido a consulta esporádicamente. Nos comenta que ahora que se ha jubilado hará las cosas bien.

J. Mediavilla

Caso clínico. Antecedentes personales

• Fumador de 12-15 cigarrillos/día

• Bebedor de 750 ml de vino al día.

• Hipertensión arterial y diabetes diagnosticas a raíz de sendos reconocimientos de empresa. Actualmente en tratamiento con metformina(1700 mg/día) e hidroclorotiazida (25 mg)

• Insomnio en tratamiento con loprazolan 1 mg.

J. Mediavilla

Caso clínico. Antecedentes Familiares

• Padre fallecido a los 83 años (Neo de colon)

• Madre vive 87 años. Diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia.

• Hermanos 3 (dos varones y una mujer) Uno de los varones diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Resto sanos.

J. Mediavilla

Exploración física

• Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m2.

• Circunferencia cintura 105 cm.

• PA 154/90 FC 68 lpm

• Resto de exploración sin alteraciones de interés.

J. Mediavilla

Pruebas complementarias

Hemograma normalGlucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %, Colesterol total 256 mg/dl, cHDL 39 mg/dl, cLDL 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dlAc úrico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dlSistemático y sedimento normalesÍndice albúmina/creatinina 74 mg/gECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones.Fondo de ojo: Retinopatia no proliferativa.

J. Mediavilla

Valoración de la situación actual del paciente

• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipertensión arterial.• Sobrepeso. Obesidad abdominal• Dislipemia.• Tabaquismo• Retinopatía diabética.• Aumento de la excreción urinaria de albúmina• Ligera elevación de la creatinina• Síndrome metabólico.

J. Mediavilla

¿Solicitaría alguna otra prueba?

Microalbuminuria: Concepto

• Microalbuminuriaes la excreción de albúmina por la orina, en cantidades superiores a los limites normales, pero inferiores al límite de detección por métodos semicuantitativos (tiras reactivas convencionales).

J. Mediavilla

Métodos para cuantificar la EUA

J. Mediavilla

Métodos para cuantificar la EUA

Cuantificación de la excreción de albúmina

en orina:

� Orina de 24 horas (mg/día)

� Orina minutada (12 h, 8 h ...) µg/min

� Orina matinal: albúmina/creatinina (µg/mg)

J. Mediavilla

Cuál de los siguientes es el método preferido en Atención Primaria para cuantificar la excreción

urinaria de albúmina?

a) La medida en orina de 24 horas.b) La medida en una muestra aislada en

primera orina de la mañana.c) La cuantificación de albúmina después de

8 horas de ayuno.d) La medida del Índice albúmina/creatinina.e) La cuantificación después de la realización

de ejercicio físico.

J. Mediavilla

Métodos para cuantificar la EUA

• Cuantificación en orina de 24 horas.– Dificultades en su recogida

– Recogida incompleta de orina.

• Orina minutada– Este método tiene razonable sensibilidad

(95%) y especificidad (93%), pero soloindica concentración, que es cambiante de acuerdo a un mayor o menor volumen urinario.

J. Mediavilla

Métodos para cuantificar la EUA

• Índice albúmina/creatinina – Se correlaciona adecuadamente con la albuminuria de

24 horas , con buena sensibilidad y especificidad.

– Corrigen las alteraciones en la concentración urinaria derivados de los cambios de hidratación al afectar igual al numerador y al denominador.

– Recogida en muestra aislada, comoda y sencilla

� Variabilidad: necesarias 2-3 determinaciones positivas en un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica

J. Mediavilla

Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva

• Causas fisiológicas– Ejercicio– Enfermedad aguda/fiebre– Dieta hiperproteica

• Causas genitourinarias– Hematuria– Infección urinaria– Contaminación de la muestra por flujo vaginal

J. Mediavilla

Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva

• Enfermedad de base– Descompensación aguda grave de la diabetes

– Mal control de la hipertensión

– Insuficiencia cardiaca congestiva

• Otras nefropatías

J. Mediavilla

CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIAMétodos de cuantificación y situación de nuestro paciente

≥≥≥≥ 200

20-199

< 20

Orina Orina minutadaminutada

((µµµµµµµµg/g/minmin ))

≥≥≥≥ 200

20-199

< 20

ConcentraciConcentraci óón n de albde albúúminamina

((mgmg/l o /l o µµµµµµµµg/g/mlml))

≥≥≥≥300≥≥≥≥≥≥≥≥ 300300Proteinuria

30-2993030--299299Microalbuminuria

< 30< 30< 30Normal

Orina de 24 Orina de 24 horashoras

((mgmg))

ÍÍndice ndice albalbúúmina/mina/ creatininacreatinina

((mgmg/g o /g o µµµµµµµµg/g/mgmg))

Muestra de orinaMuestra de orinaajustada al tiempoajustada al tiempo

Muestra de orina Muestra de orina aisladaaislada

J. Mediavilla

Significado de la Microalbuminuria

En Diabetes MellitusEn Diabetes Mellitus

Marcador precoz de daño renal

- Marcador de riesgo vasculargeneralizado

En Hipertensión ArterialEn Hipertensión ArterialEn población generalEn población general

Marcador de riesgo vasculargeneralizado

J. Mediavilla

1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624.

3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.

Importancia de la Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2.

• La albuminuira y microalbuminuria son manifestaciones de nefropatía e importantes predictores de enfermedad Cardiovascular1

• La microalbuminuria se asocia con un incremento de enfermedad cardiovascular y mortalidad2

• La microalbuminuria se asocia con disfunción endotelial3

J. Mediavilla

Relación lineal albuminuria-morbimortalidad CV

Adaptado: Gerstein et al. JAMA 2001

IAM, ictus o muerte CV

Mortalidad

Ingreso por IC

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Población general

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Diabéticos

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

No diabéticos

Microalbuminuria clínica

Cociente A/Cr≥≥≥≥ 2µµµµg/mmol

MA

J. Mediavilla

MAU y Mortalidad CV- Población general

• La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales.

• Probablemente los límites diagnósticos se reducirán en el futuro.

Hillege H.L. Circulation 2002; 106:1777-82 J. Mediavilla

Detección de Microalbuminuria

Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)J. Mediavilla

Detección Precoz de la nefropatia diabética.

Repetir determinación deEUA dos o tres veces al año

Seguimiento de las complicaciones

Positiva

Repetir determinación una vez al añoAbandono de tabaco, perdida de peso,ejercicio físico, control de infecciones,

no nefrotóxicos y buen control metabólico

Negativa

EUA

Realizar despistaje en la diabetes tipo 1a partir de los cinco años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la diabetes tipo 2desde el momento del diagnóstico

de la diabetes

Pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Hipertensión 2002; 19: 412-420

J. Mediavilla

Caso clínico

• Se solicita una nueva determinación de excreción urinaria de albumina cuyo resultado es el siguiente:– Índice albúmina/creatinina: 84 mg/dl

J. Mediavilla

¿Considera que el paciente tiene afectación renal?

1) Si2) No3) Hay que hacer más pruebas

J. Mediavilla

Criterios para el diagnóstico de enfermedad renal crónica según ESH/ESC

Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.

• Elevación de creatinina sérica:. V ≥1,3 mg/dl; M: ≥1,2 mg/dl

• Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2

. Medido (24 h) o Estimado (Fórmulas)

• Excreción urinaria aumentada de albúmina (microalbuminuria o macroalbuminuria).

J. Mediavilla

Definición Enfermedad renal crónica (ERC) National Kidney Foundation (K/DOQI)

• Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patológicas o marcadores del daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de la sangre, u orina y/o alteraciones en los test de imagen

• Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal.

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256J. Mediavilla

Marcadores de lesiMarcadores de lesióón renaln renal

� Albúmina/creatinina

� Proteinuria

� Creatininaplasmática

� Filtrado glomerular calculado

� Anormalidades del sedimento

� Técnicas de imagen con alteraciones

� Alteraciones histológicas en la biopsia renalJ. Mediavilla

• El término insuficiencia renal crónica terminal, se utiliza para referirse a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento renal sustitutivo.

J. Mediavilla

¿Diagnosticaría ud. a este paciente como portador de una nefropatía diabética, sin

realizar más estudios?

a) Sin dudarlo, la nefropatía en las personas con diabetes no puede tener otro origen.

b) No por tratarse de un paciente con diabetes tipo 2c) Si ya que la microalbuminuria se acompaña de

lesiones compatibles con retinopatía diabéticad) Debiéramos hacer estudios de imagen para descartar

otros orígenese) No porque la creatinina no se encuentra por encima

de 1,5mg/dl

J. Mediavilla

¿¿Es un paciente con NefropatEs un paciente con Nefropatíía a DiabDiabéética?tica?

Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas por un intervalo de varias semanaspor un intervalo de varias semanas

Ausencia de enfermedad intercurrente o Ausencia de enfermedad intercurrente o descompensacidescompensacióón agudan aguda

No producida por otras enfermedades renales o del No producida por otras enfermedades renales o del tracto urinariotracto urinario

Presencia de retinopatPresencia de retinopatíía diaba diabééticaticaJ. Mediavilla

Circunstancias que pueden justificar la realización

de pruebas diagnósticas más complejas� Ausencia de retinopatía diabética

� Rápido incremento de la proteinuria

� Filtrado glomerular bajo de inicio o rápida disminución del mismo

� Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc)

� Existencia de hipertensión refractaria

� Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica

� Reducción del filtrado glomerular mayor del 30 % valorado a los 2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco antihipertensivo que actúe sobre el sistema renina-angiotensina.

J. Mediavilla

Caso clínicoValoración de la situación actual del paciente

• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipertensión arterial.• Sobrepeso. Obesidad abdominal• Dislipemia.• Tabaquismo.• Retinopatía diabética.• Nefropatía diabética• Síndrome metabólico.

Alto riesgo cardiovascular

J. Mediavilla

0 5 10 15 20 25

Hereditarias

PQR

Otras

PNC

GNC

Vascular

DM

No filiada

EtiologiaEtiologia de la I.R.C.T. 2002de la I.R.C.T. 2002

% pac

J. Mediavilla

Historia Natural de la NefropatHistoria Natural de la Nefropatíía en la Diabetes Tipo 2a en la Diabetes Tipo 2

J. Mediavilla

25 -30 % DM tipo 1 15 -20 % DM tipo 2*

Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y

progresivo función renal)

20 - 40 veces mortalidad CV

Remuzzi G. Nefrología2000.

Afectación Renal en la Diabetes

* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV J. Mediavilla

< 30

< 300

Normoalbuminuria : 60 %

Diabetes tipo 2 : Evolución de Normo a Macroalbuminuria*

Nefropatía incipiente

Nefropatía establecida

40 %

Albuminuria(mg/g Cr)

Modificada de HH Parving 2002

* Un 40 % de pacientes progresan a micro o macroalbuminuria

5-10 ml/min/año

1-3 ml/min/año

1 ml/min/año

J. Mediavilla

Diferencias en la nefropatía diabética entre DM 1 y DM 2

DM-1

Nefropatía

DM-2

Debut

7 a 15 años del diagnóstico. Coincide con aumento de la PA

Puede estar presente en el momento del diagnóstico y la presencia de HTA puede ser anterior

Presentan proteinuria:

Un 15 a un 40 % de los diabéticos tipo1

Un 15 a 20 % de los diabéticos tipo 2

J. Mediavilla

¿¿En que fase de NefropatEn que fase de Nefropatíía a DiabDiabéética se encuentra tica se encuentra

nuestro paciente?nuestro paciente?

Estadio 1Estadio 1Hipertrofia Renal e Hipertrofia Renal e HiperfiltraciHiperfiltraci óónn

Estadio 2Estadio 2LesiLesióón Renal sin expresin Renal sin expresióón Cln Clíínicanica

Estadio 3Estadio 3NefropatNefropatíía Incipientea Incipiente(Microalbuminuria)(Microalbuminuria)

Estadio 4Estadio 4NefropatNefropatíía Establecidaa Establecida(Proteinuria (Proteinuria -- Insuficiencia Renal)Insuficiencia Renal)

Estadio 5Estadio 5Insuficiencia Renal TerminalInsuficiencia Renal Terminal

Estadios evolutivos de la NefropatEstadios evolutivos de la Nefropatíía Diaba Diabééticatica

NAU

MicroAU

MacroAU

I.R.C.

J. Mediavilla

¿Realizaría alguna otra actuación tendente a conocer el estado de la función renal de

nuestro paciente?

a) Por supuesto, realizaría una flujometria, para determinar el flujo del chorro urinario.

b) De ninguna manera, sería molestar al paciente con nuevas pruebas y ya hemos realizado el diagnóstico

c) Solicitaría una ecografía renal para conocer el grado de función renal de nuestro paciente

d) Si la excreción urinaria de albúmina está alterada, no seria necesario realizar más exploraciones

e) Se debería estimar el filtrado glomerular mediante la formula de Crockcroft-Gault o mediante la formula basada en el estudio de Modification of diet renal disease(MDRD) para conocer el grado de función renal

J. Mediavilla

Creatinina sérica y deterioro del FG:Importante disminución del FG

con leves incrementos de creatinina sérica

1.3

Meses-Años

Creatinina sérica (mg/dl)

GF

R (

ml/m

in)

Rango ”normal”

de creatinina

Pérdida de 2/3

de la función renal

JL Gorriz

1.3

FG: filtrado glomerular J. Mediavilla

El mejor parámetro para medir la función renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una medida directa de la función renal y reflejo de la masa renal funcionante.

• Métodos– Aclaramiento de inulina

– Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas

– Estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la creatinina serica

J. Mediavilla

(140-Edad) x Peso (kg) x 0,8572 x Creatinina sérica (mg/dl)

Mujeres

(140-Edad) x Peso (kg)

72 x Creatinina sérica (mg/dl)Hombres

Fórmula de Cockroft-Gault

x 0,742Si raza negra (varones y mujeres) x 1,21

Mujeres

FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (Crs) –1,154x (Edad)-0,203Hombres

Filtrado glomerular (Algoritmo de Levey simplificado)

Calculo del filtrado glomerular

* La formula debe corregirse para 1,73 m de superficie corporal. Para ello se multiplicara el resultado del aclaramiento de creatinina en ml/minpor 1,73, y el resultado se dividirá por la superficie corporal del paciente que puede ser calculado según la formula de Dubois y Dubois[:[ Superficie corporal(m2)=0,2047xtalla (m)0,725x peso (Kg)0,425]. J. Mediavilla

¿Cómo cree que está el FG en nuestro paciente?

a) FG normalb) FG ligeramente disminuidoc) FG moderadamente disminuidod) FG gravemente disminuidoe) Fallo renal terminal

J. Mediavilla

J. Mediavilla

Estimación del Filtrado GlomerularAclaramiento de creatinina (ml/min)

• FORMULA DE COCKROFT-GAULT

Aclaramiento Cr (ml/min) corregido por superficie corporal = 58 ml/min/1,73m2

Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido

J. Mediavilla

¿Cuál de los siguientes considera que son factores de riesgopara el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC)?

a) HTAb) Edad avanzadac) Uso agentes nefrotóxicos.d) Diabetes mellituse) Todos

J. Mediavilla

Factores de riesgo para enfermedad renal crónica

De susceptibilidadEdad > 60 añosHª familiar enf. RenalMasa renal disminuidaBajo peso al nacerRaza afroamericana

De iniciaciónDiabetes (DM)Hipertensión arterialLitiasis renalAnomalías vía urinariaUso agentes nefrotóxicos

Sangre: Creatinina. Filtrado glomerular por fórmulasOrina : Sistemático y sedimento. Cociente alb/creat

Detección precoz

J. Mediavilla

¿Cuáles son los objetivos de control en este paciente?

Muerte cardio/cerebro-vascular

Cardiopatía terminal/

Lesión cerebral y demencia

HipertensiónDislipemia

Síndrome metabólico

Disfunciónendotelial

Micro-albuminuria

IAMIctusIC

I Renal terminal Proteinuria nefrótica

Macro-proteinuria

Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A, 2005

HVIGIM

Diabetes incipienteI. Renal leve

Aterosclerosis

AnginaAIT

C. IntermitenteI.Renal moderada

Diabetes

FRCV

1) DañoOrgánicoSubclínico

2) Enfermedad Clínica

3) Evento Cardio-vascular

Muerte

El “Continuum Cardiovascular” como base de mecanismos de progresión de la enfermedad renal y cardiovascul ar

J. Mediavilla

30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,5 g/24 h

NORMAL MICRO-ALBUMINURIA

Nefropatíadiabética INCIPIENTE

PROTEINURIA

Nefropatíadiabética

ESTABLECIDA

RANGO NEFRÓTICO

30 mg/gr creat 300 mg/gr creat

Nefropatía diabética

J. Mediavilla

Estadio 1Estadio 1Hipertrofia Renal e Hipertrofia Renal e HiperfiltraciHiperfiltraci óónn

Estadio 2Estadio 2LesiLesióón Renal sin expresin Renal sin expresióón Cln Clíínicanica

Estadio 3Estadio 3NefropatNefropatíía Incipientea Incipiente(Microalbuminuria)(Microalbuminuria)

Estadio 4Estadio 4NefropatNefropatíía Establecidaa Establecida(Proteinuria (Proteinuria -- Insuficiencia Renal)Insuficiencia Renal)

Estadio 5Estadio 5Insuficiencia Renal TerminalInsuficiencia Renal Terminal

PrevenciPrevencióón n PrimariaPrimaria

PrevenciPrevencióón n SecundariaSecundaria

PrevenciPrevencióón n TerciariaTerciaria

Niveles de PrevenciNiveles de Prevencióón en la Nefropatn en la Nefropatíía Diaba Diabééticatica

J. Mediavilla

Objetivos de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética

• Control estricto de la presión arterial (< 130/80). Con proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75)

• Reducir la proteinuria (< 1gr/24 horas)• Control de la glucemia (HbA1c < 7 %)• Control de la dislipemia (c-LDL < 100mgdl, cHDL >

40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M], Triglicéridos < 150 mg/dl )

• Cese del hábito tabáquico• Antiagregación plaquetaria

Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España J. Mediavilla

Terapéutica de protección renal y cardiovascular en la nefropatía

diabética

• Medidas no farmacológicas.– Dieta adecuada y restricción de sal < 6 gr/día.

– Control del exceso de peso.

– Restricción de proteínas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada.

– Ejercicio físico.

– Abandono del habito tabáquico

J. Mediavilla

Abandono del hábito tabáquico

J. Mediavilla

Tabaco y microalbuminuria

Nilsson et al. Diabetees Metabol 2004;30:261-268 J. Mediavilla

Recomendaciones ADA 2007

• Se debe advertir a todos las personas con diabetes de que no deben fumar.

• Se debe incluir consejo y tratamiento para aquellas personas fumadoras con diabetes.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1) s4-s41

J. Mediavilla

Control de la presión arterial

•Control estricto de la presión arterial •Cifras de PA a alcanzar y mantener (< 130/80). •Con proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75)

J. Mediavilla

HTA: ResultadosHTA: Resultados

En 1148 pacientes, un control estricto de la TA,

que consiguió unas cifras medias de 145/85, redujo el riesgo de indicadores en:

Cualquier indicador diabetes …. 24% ….… p=0.005

Muerte relacionada con diabetes… 32 % …… p=0.02

A.C.V………………………………........ 44 % …… p=0.01

Enfermedad microvascular………… 37% ...… p=0.01

Insuficiencia Cardiaca………..…….. 56 % …… p=0.004

Progresión de la retinopatía……….. 34 % ….. p=0.004

Disminución de la visión….………… 47 % …… p=0.004

J. Mediavilla

[[BakrisBakris et al. et al. AmAm J J KidneyKidney DisDis 2000; 36: 6462000; 36: 646--661]661]

Control de PresiControl de Presi óón y Progresin y Progresi óón de la n de la Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2

95 98 101 104 107 110 95 98 101 104 107 110 113 116113 116 119119

PAM (PAM (mmHgmmHg ))

00

--22

--44

--66

--88

--1010

--1212

--1414

FGFG((mLmL//minmin/a/añño)o)

130/85130/85 140/90140/90

HTAHTAno tratadano tratada

r= 0.69; p <0.05r= 0.69; p <0.05

130/80130/80

J. Mediavilla

PROGRESION DE LA NEFROPATIA EN DIABETES TIPO 2.

RENAALIDNT

IRMA 2MARVAL

BENEDICT

ESRDNormoalbuminuria MicroMicro MacroMacro

0 25

Duracion de la diabetes (años)

< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min

13 18

J. Mediavilla

NEFROPATÍA DIABÉTICAReducción de Riesgo con ARA II

9% (p= 0.4)10% (p= 0.26)12% (p= 0.29)-3% (p=0.79)MorbimortalidadCardiovascular

8% (p=0.57)-2% (p= 0.88)12% (p=0.4)-4% (p=0.8)Muerte

23% (p=0.07)28% (p=0.002)0% (p=0.99)23% (p=0.07)ERT

20% (p=0.02)16% (p=0.02)-4% (p=0.69)23% (p<0.006)2 x Creatinina, ERT o muerte

33% (p=0.03)25% (p=0.006)-6% (p=0.60)37% (p<0,01)2 x Creatinina

IRMA-2Irbesartan vs

Placebo

RENAALLosartan vs

Placebo

IDNTAmlodipino vs

Placebo

IDNTIrbesartan vs

AmlodipinoVariable

Sowers JR. Arch Intern Med 2004; 164: 1850-1857J. Mediavilla

DM2 + malb (n= 250)Seguimiento 5 años

IECA vs ARA II (Estudio DETAIL)

Barnett et al. NEJM 2004: 351: 1952-61

Cam

bio en la tasa de filtración glomerular

(ml/min/1.73 m

2)

Año

Tasa de filtración glomerular

(ml/min/1.73 m

2)

Año

Nº con riesgo – Nº total (nº realizado)

Enalapril 103(0) 110(22) 113(23) 113(40) 113(39)

Telmisartan 86(0) 99(23) 102(21) 102(31) 103(41)

Microalb: 46 y 60 mg/d Eventos CV: 17 % y 23 %

J. Mediavilla

Recomendaciones de la ADA 2007• Nivel A

– Tratamiento de la HTA: • En diabéticos tipo 1 con microalbuminuria o

albuminuria clínica, con hipertensión, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía.

•• En diabEn diabééticos tipo 2, hipertensos, con ticos tipo 2, hipertensos, con microalbuminuria IECAS y ARA II han microalbuminuria IECAS y ARA II han demostrado retrasar la progresidemostrado retrasar la progresióón a n a macroalbuminuriamacroalbuminuria ..

•• En diabEn diabééticos tipo 2, hipertensos, con ticos tipo 2, hipertensos, con macroalbuminuriamacroalbuminuria e insuficiencia renal los e insuficiencia renal los ARA II han demostrado retrasar la progresiARA II han demostrado retrasar la progresióón n de la nefropatde la nefropatíía.a.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1) s4-s41J. Mediavilla

Recomendaciones de la Guía de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión

arterial en pacientes diabéticos 2007

• La evidencia indica que la reducción de la PA ejerce efectos protectores contra la aparición y progresión de la lesión renal.

• Pueden utilizarse todos los fármacos que sean efectivos y bien tolerados.

• A menudo, es necesaria la combinación de 2 o más fármacos.

• Puede obtenerse una cierta protención adicional con un farmaco que bloquee el sistema renina-angiotensina. (IECAS o ARAII)

ESH / ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.J. Mediavilla

Recomendaciones de la Guía de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial en

pacientes diabéticos 2007

• Un bloqueador del sistema renina-angiotensina debe ser un componente habitual del tratamiento combinado y la medicación preferida en monoterapia.

• La microalbuminuria debe motivar el tratamiento farmacológico antihipertensivo incluso cuando la PA esté en valores normales altos.

ESH / ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

J. Mediavilla

Terapéutica de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética

• Fármacos antihipertensivos– Primer escalón:

• IECAS de preferencia en diabetes tipo 1 o ARA II de preferencia en diabetes tipo 2

– Segundo escalón:• Diuréticos tiazídicos. En insuficiencia renal moderada-

avanzada diurético de asa.– Tercer escalón:

• Antagonistas del calcio o betabloqueantes o alfabloqueantes

– Cuarto escalón:• Antagonistas del calcio o betabloqueantes o

alfabloqueantes• Agentes de acción central (moxonidina)

Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en EspañaJ. Mediavilla

¿IECAS o ARA II?Reducción de proteinuria, estudios seguimiento de 1 a 4 meses

Kunz R et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48J. Mediavilla

¿IECAS o ARA II?Reducción de proteinuria, estudios seguimiento de 5 a 12 meses

Kunz R et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48J. Mediavilla

Precauciones con el uso de fármacos IECA, ARA II o diuréticos

• IECA y ARA I están contraindicados en el embarazo y en casos de estenosis bilateral.

• Control de presión arterial, creatinina y potasio séricos antes del tratamiento a las dos semanas del inicio o de un aumento de dosis.

• Mayor riesgo de deterioro de la función renal e hiperpotasemia:– PAS <120 mm Hg– Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m– K serico > 4,5 mEl (para uso de IECAS o Ara II)– K sérico ≤ 4,0 mEq/l (para uso de diureticos)

J. Mediavilla

Precauciones con el uso de fármacos IECA, ARA II o diuréticos

• Estimar precauciones con tratamientos que pueden causar hiperpotasemia.– Suplementos de potasio.– Antiinflamatorios no esteroideas– Inhibidores de la COX 2– Diureticos ahorradores de potasio– Ciclosporina y tacrolimus– Betabloqueantes, trimetoprin, heparina, ketoconazol y

pentamidina

• Tratar la hiperpotasemia con diureticos de asa

J. Mediavilla

Control de la glucemia

Estricto control glucémico (HbA1c<7%)

J. Mediavilla

Control glucémico y Prevención nefropatía diabética

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Steno (1991) DCCT (1993) CSG-UK (1993) Kumamoto (1995)

Intensivo

Convencional

Incidencia de progresión a macroalbuminuria (por 100 pacientes-año)

%

p<0.01p<0.05

7.8 9.89.0

7.0

8.9 9.8

9.9

7.8

pNS

pNS

133/82

139/87 (p<0.05)

J. Mediavilla

12 % cualquier indicador diabetes p=0.03

25 % indicadores microvasculares p=0.01

16 % infarto de miocardio p=0.05

24 % extracción de catarata p=0.05

21 % la retinopatía a 12 años p=0.02

33 % la albuminuria a 12 años p<0.001

12 % cualquier indicador diabetes p=0.03

25 % indicadores microvasculares p=0.01

16 % infarto de miocardio p=0.05

24 % extracción de catarata p=0.05

21 % la retinopatía a 12 años p=0.02

33 % la albuminuria a 12 años p<0.001

Conclusiones sobre el control glucémico

↓↓↓↓ HbA1c 0,9 %, a los 10 años consigue reducir:

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.J. Mediavilla

Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante en pacientes con nefropatía diabética.

– Especial cuidado con el riesgo de acidosis láctica y de hipoglucemias mantenidas

– Sulfonilureas (excepto gliquidona) se eliminan por vía renal por lo que no deben usarse en pacientes con deterioro renal

– Con FG entre 70 y 30-50 ml/min pueden usarse gliquidona, tiazolidinedionas, repaglinida, nateglinida y acarbosa.

– Con insuficiencia renal severa: insulina

Consenso 2002. Tratamiento nefropatía diabética en España(SEN/SEMFYC/SEMERGEN)

J. Mediavilla

Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante en pacientes con nefropatía

diabética.

• La insulina es el fármaco indicado en la mayoria de los pacientes con insuficiencia renal.– Conveniente con filtrado glomerular < 50

ml/min/1,73 m2

– Obligado con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2

J. Mediavilla

Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal

Am J Kidney Dis 2007;49: s1-s180J. Mediavilla

Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal. (Adaptada de Am J Kidney Dis 2007;49:s1-s180)

Cavanaugh KL.Clinical Diabetes 2007;90-97J. Mediavilla

Control de la dislipemia

c-LDL < 100mgdl, cHDL > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M] Triglicéridos < 150 mg/dl

J. Mediavilla

Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía

diabética.• Dado el alto riesgo cardiovascular de los pacientes

con enfermedad renal crónica, es obligado tratar y controlar la dislipemia independientemente de su estadio, incluso como prevención primaria.

• Las estatinas son los fármacos de elección para tratar la dislipemia renal con aumento de c-LDL y en casos de hipertrigliceridemia moderada y aumento de c-no-HDL

J. Mediavilla

Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía

diabética.• La asociación de estatinas con fibratos no es

aconsejable por el riesgo de rabdiomioliis. Solo en caso de hipertrigliceridemia > 500 mg/dl pueden utilizarse fibratos ajustando la dosis al filtrado glomerular

J. Mediavilla

Antiagregación

J. Mediavilla

Recomendaciones ESC/ESH 2007• Aspirina en prevención 2ª. • En prevención 1ª cuando el RCV total esté entre un 15 y20 % a los 10 años.

• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A)

• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos ≥≥≥≥ 40 años o con algún otro FRCV. (A)

• Considerar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos entre 30-40 años y algún otro FRCV. (B)

• No utilizar AAS en diabéticos < 21 años. (E)

Recomen Recomendaciones ADA 2007 daciones ADA:

ASPIRINA EN LA DIABETES Y EN LA HTA

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1) s4-s41 ESH / ESC. JHypertens 2007; 25: 1105-1187.J. Mediavilla

Control de PA y Terapia AntitrombControl de PA y Terapia Antitromb óóticatica

PAS inicialPAS inicial AspirinaAspirina No aspirinaNo aspirina RRRR

<130 <130 mmHgmmHg

130130--145 145 mmHgmmHg

>145 >145 mmHgmmHg

0.70.7

0.80.8

5.15.1

2.22.2

3.93.9

3.63.6

0.410.41

0.210.21

1.421.42

Tasa de episodios por cada 1000 pacientesTasa de episodios por cada 1000 pacientestratados/atratados/a ñño en relacio en relaci óón a las cifras de PASn a las cifras de PAS

Interacción entre los 3 grupos para la PAS: p= 0.00 6

MeadeMeade et al. BMJ 2000;321:13et al. BMJ 2000;321:13--1717

Prevención primaria de IctusSubanálisis de 5499 varones (45-69 años) en el estudio MRC

J. Mediavilla

Aspirina Clopidogrel

Hipertensión

Agregación y Activación Plaquetaria

Aterosclerosis

Dislipemia

HiperglicemiaInsulinorresistencia

InsulinaSecretagogos

MetforminaGlitazonas

IECAARA

ββββ-bloqueantesCalcioantagonistas

Diuréticos

EstatinasFibratos

Estilo de Vida

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIALTerapia antiaterosclerótica

J. Mediavilla

Intervención multifactorial en diabetes tipo 2:“Estudio STENO-2”

HR: 0,47 (IC 95%: 0,22-0,74)

Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348: 383-93.

• Cambios estilos de vida • PA: < 130 y < 80 mm Hg• HbA1c: < 6,5 %• Colesterol Total: < 175 mg/dL• Triglicéridos: < 150 mg/dL• IECA/ARA II: Siempre• AAS: Siempre

TtoTto. intensivo multifactorial. intensivo multifactorial

J. Mediavilla

Caso clínico. Plan terapéutico

• Dieta hipocalórica e hiposódica.• Abandono del hábito tabaquico.• IECA 20 mg (1)• Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0)• AAS 100 mg (0-1-0)• Simvastatina 40 mg• Metformina 850 mg (1-0-1• Repaglinida 1 mg (1-1-1)• Omeprazol 20 mg (0-1-0)• Control riguroso de la PA, glucemia, función renal

y otros FRCV.J. Mediavilla

¿¿CuCuáándo debe ser remitido a ndo debe ser remitido a otro especialista el paciente con otro especialista el paciente con

nefropatianefropatia diabdiabéética?tica?

Detección Microalbuminuria Proteinuria I. Renal I.R.terminal

Protocolo Asistencial en Diabetes tipo 2

DiálisisTrasplante Renal

Médico de FamiliaNefrología

Endocrinología

Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España.

Dificultad para PA < 130/80 mmHg : enviar al nefrólogo

Aumento o persistencia de microalbuminuria o proteinur ia: nefrólogo

Imposibilidad Cese Habito Tabáquico:enviar Unidad E specializada

Dificultad para HbA1C ≤≤≤≤ 7: enviar al endocrinólogo

DETECCION PRECOZMICROALBUMINURIA

J. Mediavilla