Post on 21-Jul-2015
Caso ClínicoDiagnósticos Diferenciales
Ester Molina, Eduardo Molina, Cristina Lluch, Cristina Cabeza, María de los Ángeles Martínez
Constantes en UCIAS
• Abdomen ligeramente distendido, con leve dolor en FID, Mc burney +/-, Blumberg +/-, Murphy -, ruidos hidroáereos disminuidos.
– Mc burney: punto doloroso situado entre espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo
– Signo Blumberg: dolor a la descompresión brusca de FID
– Signo de Murphy: dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración profunda (sugiere colecistitis)
• Proceso patológico intraabdominal• de inicio reciente• cursa con dolor• repercusión sistémica• requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento
• Clasificación de las causas según VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN
• Clasificación según LOCALIZACIÓN
ABDOMEN AGUDO
1.- SÚBITA (instantáneo)
2.- RÁPIDA (minutos)
3.- GRADUAL (horas)– Apendicitis– Hernia estrangulada– Obstrucción mecánica del intestino delgado – Colecistitis– Pancreatitis– Linfadenitis mesentérica – Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn)– Diverticulitis de Meckel– Diverticulitis sigmoidea – Colitis ulcerosa– Perforación de un tumor– Abceso intraabdominal – Embarazo ectópico antes de la ruptura– Amenaza de aborto, – Cólico ureteral– Cistitis– Salpingitis (EIP)
ABDOMEN AGUDO: velocidad
1.- SÚBITA (instantáneo)
2.- RÁPIDA (minutos)
3.- GRADUAL (8 horas)– Apendicitis– Hernia estrangulada– Obstrucción mecánica del intestino delgado – Colecistitis– Pancreatitis– Linfadenitis mesentérica – Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn)– Diverticulitis de Meckel– Diverticulitis sigmoidea – Colitis ulcerosa– Perforación de un tumor– Abceso intraabdominal – Embarazo ectópico antes de la ruptura– Amenaza de aborto– Cistitis– Salpingitis (EIP)
ABDOMEN AGUDO: velocidad
Causas Medicas
• Gastroenteritis• Inflamación de la membrana interna del intestino
causada por un agente infeccioso o sus toxinas- Bacterias: Salmonella, Escherichia, Shigella y Campylobacter
- Agente viral niños (rotavirus), adultos (Norwalk)
• Síntomas: • Dolor abdominal• Nauseas, vómitos• Diarrea• Fiebre
Datos necesarios:
- Cultivos: sangre, heces- Toxinas: Cl.difficile, E.Coli 157
- Historia de viajes previos
- Alimentos previos
Diarrea
Puntos a favor
• Las enfermedades diarreicas agudas son las 2as más frecuentes en el mundo
• Pueden ser clasificadas según su causa patogenia o sindrome clínico:
– No inflamatorias– Inflamatoria o citotoxicas
(SHOCK)– Penetrante o invasiva
(SHOCK)
Puntos en contra
• La mayoría de la morbilidad y la mortalidad de los patógenos entéricos involucra a los niños y ancianos
• La deshidratación es la causa mas frecuente de muerte o complicaciones
Diarrea no inflamatoria
• Diarrea acuosa sin disenteria
• Escaso dolor abdominal
• Fiebre infrecuente
• No vómitos
• Autolimitadas
• Más frecuentes
Diarrea no inflamatoria
• Diarrea acuosa sin disenteria
• Escaso dolor abdominal
• Fiebre infrecuente
• No vómitos
• Autolimitadas
• Más frecuentes
Diarrea inflamatoria no invasiva (toxinas entéricas)
• Puntos a favor :
- Se desarrolla en horas
- Puede ocurrir por infinidad de toxinas y alimentos
- Suele producir vómitos
- Diarrea acuosa
- Suele ser la causa mas frecuente en ese grupo de edad
• Puntos en contra :
- No dura más de 72 horas
- No hay historia específica de ingestión contaminada
- No suele producir fiebre ni shock
Diarrea infecciosa
• Puntos clave en el caso clínico:
– Fiebre– No disenteria– Vómitos– Dolor abdominal con
peritonismo– Shock
– Horas de evolución– Administración de
antiespasmódicos
Diarrea infecciosa
• Puntos a favor :
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Edad
• Administración de antiespasmódicos
• Puntos en contra :
• No hay indicios epidemiológicos
• No hay inmunosupresión
• Signos de peritonitis
• No hay disenteria
• La causa mas frecuente de diarrea infecciosa es viral y no produce shock
Resultados
• Coprocultivo: negativo
• En TC no hay distensión de colon que haga pensar en megacolon secundario
Causas quirúrgicas
• Apendicitis perforada
• Colecistitis
• Coledocolitiasis
• Colangitis
Datos necesarios:
- TC Abdominal- Ecografia abdominal- Analítica
EPIDEMIOLOGIA : - Dentro del límite de frecuencia (10-30 AÑOS)
CLINICA: - DOLOR EN FID
- BLUMBERG +/-
- MC BURNEY +/-
RADIOLOGIA - NO SIGNOS DE APENDICITIS - NO SIGNOS DE PERFORACION DE VISCERA
Apendicitis perforada
EPIDEMIOLOGIA : no se encuentra dentro de las líneas generales
- Mujer de 60-70 años
- Antecedentes recientes de cólicos biliares
- Antecedentes de indigestiones, flatulencias, dispepsias, mala tolerancia a comidas grasas…
- Refieren episodios previos de dolor similar
CLINICA - No dolor en hipocondrio derecho
- No presentan Murphy +
RADIOLOGIA - Signos inflamatorios en ausencia de litiasis
Colecistitis
Coledocolitiasis • Presencia de cálculos en la vía biliar principal
• Clínica: – asintomática– ictericia– cólicos biliares– prúrito – Acolia, coluria– pancreatitis
Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericiaObstrucción gradual (meses): prurito e ictericiaObstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático
• Analítica: Bil ↑ (2-10 mg/dL), FA↑
• Diagnóstico - Colangiografía por perfusión o preoperatoria. - Ecografía: dilatación de conductos biliares - Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares
Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericiaObstrucción gradual (meses): prurito e ictericiaObstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático
• Analítica: Bil ↑ (2-10 mg/dL), FA↑
• Diagnóstico - Colangiografía por perfusión o preoperatoria. - Ecografía: dilatación de conductos biliares - Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares
• Presencia de cálculos en la vía biliar principal
• Clínica: – asintomática– ictericia– cólicos biliares– prúrito – acolia, coluria– pancreatitis
Coledocolitiasis
Péntada de Reynolds
Colangitis• Infección bacteriana en el colédoco obstruido
(por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis biliares 10%)
• Clínica: – Fiebre intermitente shock séptico fulminante – Fiebre– dolor CSD– ictericia (20%)
– Sepsis y bajo nivel de consciencia
Triada de Charcot
• Alteraciones de laboratorio:- leucocitosis- Bil > 2mg/dL- FA ↑- AST y ALT ↑- HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus)
• Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y CPRE (++)
Péntada de Reynolds
Colangitis• Infección bacteriana en el colédoco obstruido
(por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis biliares 10%)
• Clínica: – Fiebre intermitente shock séptico fulminante – Fiebre– dolor CSD– ictericia (20%)
– Sepsis y bajo nivel de consciencia
Triada de Charcot
• Alteraciones de laboratorio:- leucocitosis- Bil > 2mg/dL- FA ↑- AST y ALT ↑- HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus)
• Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y CPRE (++)
• Torsión anexial
• Embarazo ectópico
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico vs Estreptocócico
Causas Ginecológicas
Algunos datos necesarios:
- βHCG en sangre- Ecografía vaginal- Exploración ginecológica- Historia de relaciones sexuales de riesgo
• Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más frecuencia)
• CLÍNICA:– Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto
– Náuseas y vómitos– Febrícula
• La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa la oclusión vascular
• Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de irritación peritoneal
Torsión anexial
Torsión anexial
• Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más frecuencia)
• CLÍNICA:– Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto
– Náuseas y vómitos – Febrícula
• La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa la oclusión vascular
• Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de irritación peritoneal
• Gestación que anida fuera de la cavidad uterina
• LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o ístmica trompa de Falopio (95-97%)
• INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por:– EPI– Técnicas de reproducción asistida– Ligadura de trompas– DIU– Anticoncepción hormonal con gestágenos
Embarazo ectópico
Embarazo ectópico
• Gestación que anida fuera de la cavidad uterina
• LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o ístmica trompa de Falopio (95-97%)
• INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por:– EPI – Técnicas de reproducción asistida – Ligadura de trompas – DIU – Anticoncepción hormonal con gestágenos
Embarazo ectópicoClínica
• TRÍADA CLÁSICA: – Amenorrea– Metrorragia– Dolor
• Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA:– ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional
intraútero + βHCG en sangre > 1.000 U/l
– SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada clásica sin signos de shock ni abdomen agudo
– SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, frialdad…)
Embarazo ectópicoClínica
• TRÍADA CLÁSICA: – Amenorrea– Metrorragia– Dolor
• Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA:– ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional
intraútero + βHCG en sangre > 1.000 U/l
– SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada clásica sin signos de shock ni abdomen agudo
– SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, frialdad…)
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Alteraciones inflamatorias o infecciosas que afectan a los órganos situados en la pelvis menor
• Más frecuente en mujeres 15-25 años
• SECUELAS: – Esterilidad– Gestación ectópica– Recidivas– Dolor abdominal crónico
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Alteraciones inflamatorias o infecciosas que afectan a los órganos situados en la pelvis menor
• Más frecuente en mujeres 15-25 años
• SECUELAS: – Esterilidad– Gestación ectópica– Recidivas– Dolor abdominal crónico
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• FACTORES DE RIESGO:– Abortos– Promiscuidad sexual– Cirugía cervical– Parto– DIU
• ETIOLOGÍA: polimicrobiana– Chlamydia trachomatis– Gonococo– Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora
cervicovaginal
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• FACTORES DE RIESGO:– Abortos– Promiscuidad sexual– Cirugía cervical– Parto– DIU
• ETIOLOGÍA: polimicrobiana– Chlamydia trachomatis– Gonococo– Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora
cervicovaginal
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico
• Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y exploraciones complementarias
• Único método fiable: LAPAROSCOPIA
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager– Mayores (todos):
• Dolor en abdomen inferior • Dolor a la movilización del cérvix • Dolor en la exploración anexial • Historia de actividad sexual en los últimos meses • Ecografía no sugestiva de otra patología
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico
• Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y exploraciones complementarias
• Único método fiable: LAPAROSCOPIA
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager– Mayores (todos):
• Dolor en abdomen inferior • Dolor a la movilización del cérvix • Dolor en la exploración anexial • Historia de actividad sexual en los últimos meses • Ecografía no sugestiva de otra patología
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager– Menores (mínimo 1):
• Temperatura > 38ºC
• Leucocitosis > 10.000/μl
• VSG elevada• Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado
endocervical
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager– Menores (mínimo 1):
• Temperatura > 38ºC
• Leucocitosis > 10.000/μl
• VSG elevada• Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado
endocervical
Síndrome Shock Tóxico
• Enfermedad aguda mediada por TOXINAS
• Causada por una INFECCIÓN por:– Staphyloccocus aureus– Streptoccocus pyogenes (grupo A)
• CLÍNICA:– Fiebre alta
– Rash– Descamación– Hipotensión– Disfunción/fallo multiorgánico
Síndrome Shock Tóxico
• Enfermedad aguda mediada por TOXINAS
• Causada por una INFECCIÓN por:– Staphyloccocus aureus– Streptoccocus pyogenes (grupo A)
• CLÍNICA:– Fiebre alta
– Rash– Descamación– Hipotensión– Disfunción/fallo multiorgánico
Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico
• Asociado inicialmente al uso de TAMPONES durante la MENSTRUACIÓN
• Los cambios en la composición de los tampones han determinado cierta disminución de la proporción de los casos ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN
• Casos NO ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN:– Infección de herida quirúrgica o postparto– Mastitis– Septoplastia– Sinusitis– Osteomielitis– Artritis– Quemaduras– Lesiones cutáneas o subcutáneas (extremidades, área
perianal y axilar)
• No se requiere el aislamiento de S. aureus• FIEBRE: temperatura >38,9°C • HIPOTENSIÓN ARTERIAL (TAS ≤90 mmHg) o
hipotensión ortostática
• RASH: eritrodermia macular difusa• DESCAMACIÓN: 1-2 semanas después del
comienzo de la enfermedad, afectando particularmente palmas y plantas
Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico
Definición de caso (CDC, 1990)
• AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (3 o más de los siguientes):– Gastrointestinal: vómitos o diarreas al inicio del cuadro– Muscular: mialgias severas o incremento de la CK– Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntiva– Insuficiencia renal: creatinina >2 veces valor normal o piuria
– Insuficiencia hepática: bilirubina o transaminasas >2 veces valor normal
– Hematológico: plaquetopenia <100.000/mm3
– Sistema nervioso central: desorientación o alteración de la conciencia sin signos de foco neurológico cuando la fiebre y la hipotensión están ausentes
Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico
Definición de caso (CDC, 1990)
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• DOLOR agudo e intenso:– Síntoma inicial más común – Afecta típicamente una extremidad
– Puede mimetizar:• Peritonitis • Neumonía
• IAM
• Pericarditis
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• DOLOR agudo e intenso:– Síntoma inicial más común – Afecta típicamente una extremidad
– Puede mimetizar:• Peritonitis • Neumonía
• IAM
• Pericarditis
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS (80%): – Edema y eritema localizados– Equimosis y descamación– Fascitis necrotizante o miositis (70-80%)
• SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%): – Fiebre (signo inicial más frecuente)– Escalofríos– Mialgias– Náuseas y vómitos
– Diarrea– Eritema difuso
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS (80%): – Edema y eritema localizados– Equimosis y descamación– Fascitis necrotizante o miositis (70-80%)
• SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%): – Fiebre (signo inicial más frecuente)– Escalofríos– Mialgias– Náuseas y vómitos
– Diarrea– Eritema difuso
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos clínicos de infección de tejidos blandos (20%):– Endoftalmitis– Perihepatitis
– Peritonitis
– Sepsis postparto– Miocarditis– Neumonía
• Complicación de faringitis estreptocócica
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos clínicos de infección de tejidos blandos (20%):– Endoftalmitis– Perihepatitis
– Peritonitis
– Sepsis postparto– Miocarditis– Neumonía
• Complicación de faringitis estreptocócica
• AISLAMIENTO S. pyogenes
• HIPOTENSIÓN (TAS ≤ 90 mmHg)
• AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los siguientes):– Insuficiencia renal: creatinina >2– Coagulopatía: plaquetopenia <100.000 o CID– Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor
normal– SDRA
– Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar– Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o
gangrena)
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Definición de caso (JAMA, 1993)
• AISLAMIENTO S. pyogenes
• HIPOTENSIÓN (TAS ≤ 90 mmHg)
• AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los siguientes):– Insuficiencia renal: creatinina >2– Coagulopatía: plaquetopenia <100.000 o CID– Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor
normal– SDRA
– Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar– Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o
gangrena)
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Definición de caso (JAMA, 1993)