INFLUENZA DE LA A LA Z

Dr. Mario Calvo ArellanoCurso Comité Sur

Sociedad Chilena de Infectología5 de mayo de 2018

9:40 – 10:20

GRIPE O INFLUENZA

■ Causada por virus influenza A– Pero también por influenza B– Pero también existe C– E incluso la D

■ Ortomyxoviridae.

2009H1N1

Cambios súbitos en los antígenos virales por adquisición de una o más genes codificantes de proteínas de superficie por el proceso de reassorment.

Cambios menores en antígenos virales mediante cambios graduales que se acumulan a través del tiempo.

Variabilidad virus influenza

Drift: mutaciones Þcambios menores H y N Þepidemias anuales

Shift: reordenamiento Þcambios mayores, nuevas H y N Þ pandemias

Cortesía Dr. Carlos Pérez C.

FormaciónH1N1 2009

Neumann G et al.Nature. 2009 Jun 18;459(7249):931-9.

SHIFT v/s DRIFT

SHIFT

Es así que se sabe capaces de infectar humanos además:

■ H5N1

■ H5N6

■ H6N1

■ H7N3

■ H7N7

■ H7N9

■ H9N2

■ H10N8

H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9

H10H11H12H13

Huéspedes naturales de los virus influenza

Subtipo hemaglutinina Subtipo neuroaminidasa

Diseminación H5N1 desde China. En verde genotipo V, en azul Z y en amarillo Lago Qinghaipe Z.

Neumann G. Cell Res. 2010 January; 20(1): 51–61.

Jeong Ki K et al. Influenza Other Respi Viruses. 2009 July; 3(4): 121–128.

El pato es clave

PANDEMIAS

■ Influenza Española de 1918-1919, que dio la vuelta al mundo en 4-6 meses.

– Muerte 40-50 millones de personas.– En Chile entre abril y mayo de 1918 se inicia de Influenza. 23.789

muertes, en una población que sumaba 3,6 millones para 1919. Entre 1918 y 1920 se produjeron en total 37.500 muertes.

■ Influenza Asiática 1957, mueren 2 millones en el mundo. – Chile desde julio, en Tarapacá y Antofagasta y luego, Valparaíso y

Santiago.Llegó a Magallanes en septiembre. 1.400.000 casos,. Escolares 80%. La letalidad fue muy baja (1,3 defunciones por cada 1.000 enfermos).

■ Influenza Hong-Kong en 1968, mueren 1 millón en el mundo (la más benigna de las tres).

¿Qué acerca de la última?

1 0 0 0 1 1 2 1 1 1 1 2 2 4 3 2 0 2 3 5 3 6 7 7 3 2 8 4 8 3 1 3 4 13151010142231

7477

119

179

256302

376 385

281258

205192

171195204

211215

160152127127

146124109

8773668187

62637049513727211612 4 2 2 20

50100150200250300350400450

Distribucióndeloscasosconfirmadosdeacuerdoalafechadeiniciodesíntomas(México)

FUENTE:BasededatosInDRE.

1 Enlafiguraseexcluyen54casosconfirmados.

Totaldecasosconfirmados:5,7171

Fechadeiniciodesíntomas

Suspensióndeactividadeseducativas

(DFyEdoMex)Alertaepidemiológica

Suspensióndeactividadesnoesenciales

Regresoaclasesdeeducaciónbásica

Casos en X Región 2009 (retrospectivo)

0

20

40

60

80

100

120

140

25-04-09

27-04-09

29-04-09

01-05-09

03-05-09

05-05-09

07-05-09

09-05-09

11-05-09

13-05-09

15-05-09

17-05-09

19-05-09

21-05-09

23-05-09

25-05-09

27-05-09

29-05-09

31-05-09

02-06-09

04-06-09

06-06-09

Clínicossinlaboratorio

Confirmados

Gráfico 3: Distribución de casos clínicos y confirmados según fecha de inicio de síntomas (Informe preliminar).24/05 a 07/06. Región de Los Lagos. Chile. 2009 (N clínicos= 783; N confirmados= 66)

N Engl J Med 2009; 361(2): 213-4

Región de Los Lagos. Evolución semanal desde semana 17.

Chilean Task Force for study of Pandemic Influenza A (H1N1), EuroSurveill. 2010;15(1):pii=19456

Como vamos el 2018

Incidencia en ChileCorredor endémico de Enfermedad Tipo Influenza según

semana epidemiológica 2003-2008. Chile, año 2009 ( semana 39)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49

Semanas

Cas

os

AlertaSeguridadÉxito2009

Fuente: Minsal

Síntomas (ESTA FUE UNA GUÍA)

®Fiebre ≥ 37,5ºC y ®Alguno de los siguientes síntomas:

- Rinorrea o congestión nasal- Odinofagia- Tos- Dificultad respiratoria - Diarrea - Dolor abdominal

2013

Síntomas

Riquelme et al. Gut 2009.

Otras 3 cosas que aprendimos para la pandemia

1. Suspensión de clases(Dra. Abarca, grupo asesor MINSAL)

■ Un análisis de un colegio que no suspendió clases mostró una afección del 14,3% vs 8,9% de uno con suspensión selectiva.

■ Uno con suspensión completa mostró segunda ola al reinicio de clases.

Congreso SOCHINF

2. Epidemiología casos graves(Dras. Perret, Dabanch, MINSAL Congreso SOCHINF)

■ Se utiliza datos de notificaciones.

■ Información hasta semana 32 con 335.402 casos, peak alcanzado en semana 26).

■ 1259 hospitalizaciones con dg confirmado (de 5210 sospechosos). 51,5% mujeres, mediana 32 años (69% bajo 49 años). Tasa enf grave 7,44/100.000 hab.

Congreso SOCHINF

Epidemiología casos graves(Dras. Perret, Dabanch, MINSAL Congreso SOCHINF)■ OR hospitalización en mayores de 60 años es 7,29(6,4-8,4) y en grupo

5 a 14 años 0,22 (0,18-0,25).

■ Tos 92,7%, fiebre 83,7%, dific resp 83,1%.

■ 77,3% se dg neumonía.

Congreso SOCHINF

En Valdivia… HospitalizadosSíntoma o signo Frecuencia

Tos 92,2%

Fiebre o sensación febril 80,4%

Taquicardia 60,8%

Taquipnea 54,9%

Fatiga 40,0%

Mialgias 38,0%

Cefalea 33,3%

Odinofagia 31,4%

Vómitos 25,4%

Coriza 17,6%

Cianosis 15,7%

Disnea 35,3%

Hipotensión 13,3%

Diarrea 11,8%

Sibilancias 9,8%

Dolor abdominal 9,8%

Calofríos 7,8%

Exantema 7,8%

Náuseas 3,9%

Artralgias 2,0%

Epistaxis 2,0%

Expectoración 2,0%

Confusión 2,0%

Crépitos 0%

Datos no publicados

En Valdivia…Antecedente Frecuencia. n(%)

Hipertensión arterial 12(26,1)

Asma 11(23,9)

Obesidad* 8(17,4)

Diabetes mellitus 7(15,2)

Anemia┼ 7(12,5)

Limitación crónica al fuljo aéreo

5(10,9)

Enfermedades renales 4(8,7)

Cáncer en los últimos 3 años

3(6,7)

Enfermedades cardíacas 3(6,5)

Hipotiroidismo 2(3,9%)

Consumo excesivo de alcohol

1(2,2)

Cirrosis hepática 1(2,2)

Antecedente Frecuencia. n(%)

Enfermedad convulsiva

1(2,1)

Demencia 1(2,2)

Desnutrición 0(0)

Cardiopatía congénita

0(0)

Datos no publicados

En Valdivia…

Pediátrico Adulto

Hemoglobina (g/dl) 11,71±0,49 12,35±0,77Leucocitos (x 109/mm3) 10,57±2,21 10,53±2,01

Neutrófilos(%) 62,9±10,6 79,1±3,8Plaquetas (x 109/mm3) 301,76±52,22 243,88±45,92Proteína C reactiva (mg/dl) 2,7±1,8 8,8±2,1Glucosa (mg/dl) * 135,7±20,8Creatinina (mg/dl) * 0,99±0,22┼GOT(AST)(UI/l) * 41,6±26,3GPT(ALT)(UI/l) * 39,5±19,1LDH(UI/l) * 304±131,4Creatinquinasa * 131,5±55,1

Datos no publicados

Riquelme 2017, Rev Med Chile

3) Y el ABC1?

Torres JP. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:860–868.

Comparando tasas…

Tipo N CLC Tasa CLC

Tasa Chile CLC si Chile

Hosp 199/10048 1,98% 0,56% 56,26

Muerte 0/10048 0,0% 0,041%(153/368118)

4,17

DIAGNOSTICO

■ Test rápido

■ Inmunofluorescencia

DIAGNOSTICO■ PCR en tiempo real.

Pero tener claro:

■ El dg en época de FLU es CLINICO

TRATAMIENTO

Adultos

Recomendaciones MINSAL 2015: Oseltamivir

Condiciones de riesgo

OSELTAMIVIR

Peso paciente Dosificación OseltamivirVía Oral

Duración de tratamiento

*< 15 kilos15 - 23 kilos23 - 40 kilos> 40 y adultos

30 Mg. cada 12 horas50 Mg. cada 12 horas60 Mg. cada 12 horas75 Mg. cada 12 horas

5 días5 días5 días5 días

La gran duda: ¿Por qué se recomienda un medicamento en que se duda tanto de la efectividad?, de hecho:

Oseltamivir

■ En sanos acorta la enfermedad 0,7 días.

■ El registro europeo muestra que disminuye uso de antibióticos en 3,8%

■ Disminuye hospitalizaciones en 1,1%

■ NNH 28 para náuseas.

■ El tratamiento antes de las 48 horas de los síntomas disminuirá la probabilidad de fallecer en un 52%.

BMJ 2016;355:i6258 doi: 10.1136/bmj.i6258 (Published 7 December 2016)Muthuri LancetRespirMed2014;2:395-404. doi:10.1016/S2213-2600(14)70041-4 pmid:24815805 (NOTA estudio financiado por ROCHE).

Epidemiología casos graves(Dras. Perret, Dabanch, MINSAL Congreso 2009 SOCHINF)

■ Entre el inicio de los síntomas y la hospitalización hubo 4,3 días en los fallecidos y 3,6 en los no fallecidos (p 0,03).

■ Factores de riesgo de fallecer: – Alcoholismo y drogas OR 11,6– Daño hepático OR 5,73– Obesidad mórbida OR 4,49– Epilepsia OR 4,03– EPOC OR 2,3

Prevención

• Máscaras quirúrgicas • Disponible ampliamente y comúnmente usada en procedimientos quirúrgicos y de examen

• Máscara de alta filtración respiratoria• Disco de filtro con micro estructura especial detiene partículas mayores a 0.3 micras. Estas máscaras

son clasificadas en:• a prueba de aceite• resistente al aceite• no resistente a aceite

• Entre más resistente la máscara a los aceitesm es mejor• Las máscaras tienen números en ellas, que indican su eficiencia en filtración. Por ejemplo, una

máscara N95 tiene 95% de eficiencia en filtrar partículas mayores que 0.3 micras con una tasa de respiración normal.

• La más reciente generación de máscaras usa nano tecnología, la cual es capaz de bloquear partículas tan pequeñas como 0.027 micron.

Tipos de máscaras protectoras

Comparación tasas de IRA grave/100.000 hab.

Chile Argentina Nueva Zelanda

Australia USA

9,4 34,3 23 22,7 69

Prevención

■ Vacunación– Enfermedades crónicas– >65 años– Personal de salud

■ Profilaxis– Embarazada– Inmunodeprimido– PS no vacunado a menos de 1 metro por más de 15

min.

Vacuna

• Diabetes• Enfermedades pulmonares crónicas• Cardiopatías• Enfermedadades neuromusculares• Obesidad mórbidad• IRC desde etapa 4• HTA en tto farmacológico• Insuficiencia hepática crónica• Enfer• medades autoinmunes• Cáncer en tratamiento• VIH• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.

Recomendaciones MINSAL 2015: Profilaxis Oseltamivir

¿cómo se sabe si sirve la vacuna?

https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm

Vaccine effectiveness network

Frieden. n engl j med 377;5 nejm.org August 3, 2017.

Vacuna en Chile: El año después (2010)

■ Población vacunada sobre 70% en la región de Los Ríos.

El 2010 hasta octubre un poco más cerca

■ Es posible que presión de la vacuna haya afectado en esto.■ Hasta esa semana hubo 5 fallecidos A H3N2 (1 de la IX región), 2

fallecidos A H1N1 (1 procedente de Osorno) y 1 influenza B.

DISTRIBUCION DE LSO VIRUS INFLUENZA, SEGUN SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS. AÑO 2010. REGION DE LOS RIOS.

0102030405060

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43

SEMANAS

Nº

EX

AM

EN

ES

PC

R INFLUENZA B

INFLUENZA A H3N2

INFLUENZA A H1N1

¿Cuánto seguirá el show anual de las cepas de Flu?

R.D. de Vries et al. / Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) S120eS124

Vacunación

Conducta recomendada en tratamiento■ Todos los años atento a la norma.

Ya he hablado mucho, así que un solo comentario más…

¿De qué hablamos cuando hablamos de MBE?