Post on 16-Feb-2015
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QUEMADURAS
ASISTENCIA INICIAL.
IQ.Hernán sandoval
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QUEMADURASQUEMADURAS Concepto. Etiología. Fisiopatología. Extensión y
profundidad. Gravedad. Asistencia al
quemado. Q. “especiales”.
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CONCEPTO:
Lesión tisular por exposición a una fuente térmica, eléctrica, química o radiactiva.
El daño a los tejidos depende de: La temperatura o causticidad del
agente. El tiempo de exposición.
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TIPOS:
Q. Térmicas : Por llama. Por líquidos calientes. Por vapor o gases
calientes. Por exposición al sol. Por contacto cuerpos
incandescentes. Irradiación/convección. Inhalación humos/gases
Q. Químicas:Por ácidos.Por álcalis.
Q. Eléctricas.
Q. Por radiación.
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FISIOPATOLOGÍA:
Shock distributivo e hipovolémico. Fracaso renal. Hipotermia. Catabolismo aumentado. Acidosis. Hiperkalemia. Hipercalcemia. Hemoglobinemia – mioglobinemia. Hemoglobinuria – mioglobinuria
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EXTENSIÓN:
Regla de los “nueves”:Cabeza: 9% (lactantes 19%)Cada brazo: 9%Cada pierna: 18% (lactantes 13%)Tronco anterior: 18%Tronco posterior: 18%Genitales: 1%
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EXTENSIÓN (2)
En niños pequeños y en quemaduras dispersas se determina la extensión comparando la superficie quemada con la palma de la mano del paciente, considerando que representa el 1% de la superficie corporal.
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PROFUNDIDAD:
Quemadura de 1er grado.Quemadura de 2º grado:
- Superficial.
- Profunda.Quemadura de 3er grado.
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QUEMADURAS 1er GRADO.
• Afectan a la epidermis.• Piel roja, seca y dolorosa, después prurito.• No se forman ampollas ni escaras.• Cura espontáneamente en 5-7 días.• También se la llama “eritema”.• El agente causal común es el sol.
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Q. DE 2º GRADO SUPERFICIAL
• Afecta a epidermis y 1/3 superior dermis.
• Flictenas (ampollas) y edema subcutáneo importante.
• Herida húmeda y exudativa.
• ¡Muy dolorosas!. sensible al tacto.
• Cura en 4-6 semanas.
• Puede dejar mínimas cicatrices.
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Q. DE 2º GRADO PROFUNDA.
• Afecta a epidermis y buena parte de la dermis.• Puede no presentar ampollas.• Piel roja con áreas blanquecinas.• Dolor a la presión, insensibles al tacto.• Cura en aprox. 6 semanas.• El tto. Es quirúrgico con injerto cutáneo.• Sí se infecta se trata como las de 3er grado.
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Q. 3er GRADO.
• Tb. Se les llama de espesor total• La piel tiene el aspecto correoso del cuero,
color blanquecino, marrón o carbonizado.• No duelen y son insensibles al tacto por
destrucción de terminaciones nerviosas.• Se forman escaras, no cierran
espontáneamente.• Requieren injerto cutáneo para su cierre.
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CRITERIOS DE GRAVEDAD.
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MUY GRAVES: (Tto. centro de quemados)
Q. 3er grado en el 10% o más de la SC.Q. 2º grado en 25% o más de la SC, 15%
ancianos y niños.Q. En cara, ojos, manos, pies, pliegues y genitales.Q. Eléctricas.Q. Complicadas con traumatismo o con lesión
inhalatoria.Edades extremas.Pacientes de riesgo (DM, cáncer, hepatopatía,
etc.)
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GRAVES:(Tto. Hospital General)
• 3er grado entre el 2 y el 10% SC.
• 2º grado 10-25% SC.
• 2º grado 5-15% niños y ancianos
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LEVES:(Tto ambulatorio)
- 3er grado menos del 2% SC. - 2º grado menos del 10% SC. - 2º grado menos del 5% SC en niños y
ancianos. - Las de 1er grado.
(Plantearse ingreso en observación en pacientes de riesgo).
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FACTORES DE MAL PRONOSTICO:
• Profundidad y extensión.• Edades extremas.• Zona afectada: cara, manos, pies,
genitales, pliegues.• Q. circunferenciales.• Q. Eléctrica.• Alter. Respiratorias (Q., L. Inhalación...).• Alter. Cardiocirculatorias (shock, PCR...)• Coma.• Patología previa y/o lesiones asociadas.
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TRATAMIENTO LOCAL
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1er GRADO:
• Refrigerar con compresas mojadas.
• Crema hidratante.
• Tomar líquidos abundantes.
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2º GRADO:
• Enfriar.• Limpieza de la zona con antisépticos.• Retirar cuerpos extraños.• Ampollas: evacuarlas y eliminar piel
desvitalizada (controvertido).• Cura: sulfadiacina argéntica, tul graso, cubrir,
curar / 24h.• Analgesia según dolor.• Profilaxis antitetánica.
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3er GRADO:
• Enfriar.• Desbridamiento: retirar tejido
necrótico.• Cubrir. Cura diaria.• Profilaxis antitetánica.• Analgesia según dolor (auque las de
tercer grado no duelen suelen coexistir con q. 2º g.).
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ASISTENCIA AL QUEMADO GRAVE:
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• Alejar al paciente de la fuente, sin ponerse en peligro.
• Apagar llamas sin contaminar lesiones.• ABCD. Si PCR RCP.• Monitorizar constantes vitales.• Vigilancia continua del estado hemodinámico,
respiratorio, obstrucción vía aérea, inflamación, síndrome compartimental e hipotermia
• Valorar lesión x inhalación y/o dificultad respiratoria. IOT???.**
• Administrar O2 alta concentración.
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• Retirar joyas, relojes...(todo lo que pueda comprimir), no quitar la ropa si está adherida a la piel.
• Enfriar la q. con Hidrogel*, S. F., o agua.
• Prevenir hipotermia (¡ojo! al enfriar SCQ>15%). Como alternativa: SF o agua a tª corporal.
• Manta térmica.
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• LÍQUIDOS IV. **
• ANALGESIA. (mórficos Fentanilo). Ajustar la dosis a la baja x hipovolemia.
• Elevar extremidad afectada.
• Si S. Compartimental Escarotomía de urgencia.
• Sí Q. Circular de tórax Escarotomía de urgencia.
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• Profilaxis antitetánica.
• S. vesical para control diuresis y en quemadura genital par evitar cierre de uretra.
• SNG en q. >15 ó 20% por ileo paralitico.¡ojo! Q. digestiva.
• Protección gástrica (Ranitidina 150).
• Trasladar centro cualificado.
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Lo que NO debemos hacer:
• Apagar las llamas con tierra o arena se contaminan las lesiones. Lo ideal es hacerlo con una manta o chaqueta,agua o un extintor.
• Enfriar las lesiones con hielo podríamos aumentar el daño tisular.
• Refrigerar “a chorro”.
• Dar líquidos por vía oral.
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NO DEBEMOS...
• Dar corticoides (sólo permitidos en Q. en la cara para evitar cicatrices).
• Dar antibióticos de forma profiláctica.
• Aplicar cremas o remedios “caseros” (aceite, pasta de dientes...) en las lesiones.
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LESIÓN POR INHALACIÓN
• Se producen por respirar aire caliente, gases o humos.
• Las lesiones pueden aparecer de forma precoz o tardía (24h.).
• En caso de incendio pensar en hipoxia por falta de O2 ambiental.
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L. INHALACIÓN; SIGNOS SOSPECHA.
• Quemaduras, inflamación o restos de humo en cara, boca, nariz, faringe.
• Esputo con hollín.
• Tos, disnea, disfagia.
• Estridor laríngeo, sibilancias.
• EAP.
• Cambio de voz.
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L. INHALACIÓN; TTO.
• Asegurar permeabilidad vía aérea (IOT., cricotiroidotomía...).
• O2 100% mascarilla reservorio 15 l/min.
• Broncoespasmo: Salbutamol (Ventolín), Ipatropio (Atrovent); corticoides sólo sí falla lo anterior.
• Sí cianurohidroxicobalamina.
• Recordad que la pulsioximetría puede no ser fiable en intox. CO (no cianosis).
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INDICACIONES IOT:
• Sospecha de lesión por inhalación.• Quemadura vías respiratorias
(obstrucción x edema).• Q. Circular de tórax (I. Respiratoria
restrictiva).• Agotamiento muscular respiratorio.• Intoxicación CO.• Pa O2<60; PCO2>50; Sat.O2<80%.• Coma (Glasgow<9).• EAP (infrecuente).
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FÁRMACOS INTUBACIÓN:
• Midazolam (DormicumR).
• Ketamina.
• Etomidate (HypnomidateR). Se utiliza en todo paciente hemodinámicamente inestable.
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REPOSICIÓN VOLUMEN:
• Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre (14G-16G).
• Fórmula de Parkland:1as 24 horas:Ringer Lactato 4ml x kg peso x % SCQ.La mitad se administra en las 1as 8 horas,
la otra mitad en las 16 h. Restantes.Sí SCQ > 50%, se calcula como = 50%.
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REPOSICIÓN VOLUMEN (2)
Es deseable una diuresis de:
Adulto
*50 cc/h.
*80-100 cc/h Q. eléctrica.
Niño
*2cc/kg/h.
*3-5cc/kg/h. Q. eléctrica.
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REPOSICIÓN VOLUMEN (3)• 2º día y posteriores se administran
coloides y cristaloides en función de la diuresis antes reseñada.
• La sangre está contraindicada en los 2 primeros días (hemoconcentración).
• Últimamente se admite el uso de salino fisiológico en lugar de R. Lactato. acidosis bicarbonato.
• Q. Eléctrica Manitol.
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Q. ELÉCTICAS
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QUEMADURAS ELÉCTRICAS:
• La gravedad está condicionada por factores como:
Intensidad y voltaje.Resistencia (+ resistencia, + lesión).Nivel protección víctima.Trayectoria (afectación de un órgano u
otro).
• ¡Ojo! La lesión interna es mayor a la dérmica. Efecto “icerbrg”.
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Q. ELÉCTRICAS, LESIONES:Arritmias. PCR por fibrilación ventricular. Lesión miocárdica. HTA Edema cerebral, coma, convulsiones. Acidosis. Síndrome compartimental Fracaso renal. Fracturas óseas por contractura. Estallido visceral y muscular
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ACTUACIÓN:
• Asegurarse de que nos encontramos sobre una superficie seca.
• Apartar la fuente de electricidad de la víctima con un objeto aislante.
• NO ponernos en contacto con víctima o fuente.
• Pedir ayuda.
• ABC RCP si precisa.
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• Tto. general como en el resto.• Siempre monitorizar EKG (arritmias).• Admon. líquidos:
- Adulto diuresis 80-100ml/h.- Niño diuresis 3-5 ml/h.
• Sí acidosis y/o hiperkalemia Bicarbonato 1M 1m/kg.
• Sí edema cerebral Manitol 20%, intubación, etc.
• Sí S. Compartimental Fasciotomía.• Sí mioglobinuria: Fluidoterapia, Manitol,
alcalinizar orina con bicarbonato.
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Q. QUÍMICAS:
• Se producen x contacto con ácidos (súlfurico, nítrico..) o álcalis (sosa, anhidrido de amonio...).
• La gravedad depende dela concentración y el tiempo de exposición.
• Se consideran graves o muy graves.
• Requiere retirada de ropa impregnada inmediatamente y lavado prolongado.
• Resto como las demás.
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Q. X RADIACIÓN.
• Se producen por calor y por el bombardeo de partículas que alteran las moléculas corporales.
• Las más afectadas son la células de mayor actividad metabólica (glándulas endocrinas, genitales y digestivas, tracto respiratorio...)
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Q. QUÍMICAS, (notas):
• El ácido fosfórico reacciona con el agua, produciendo calor. NO LAVAR.
• Sustancias no hidrosolubres (alquitrán, brea...) se retiran con aceite de oliva o girasol.
• El fósforo arde con extremada facilidad, enfriar por debajo de 34º.