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7/22/2019 02-Dolor Toracico en Emergencia
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SNDROME DE DOLORTORCICO EN LA
EMERGENCIA
Dr. Wilmer Snchez G.
Mdico Internista-EmergencistaHEG- ESSALUD
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Sndrome dolor torcico El dolor torcico agudo
(DTA) es uno de losprincipales motivos deconsulta en los serviciosde emergencia y se hacenecesario tener pautas
definidas para un buenmanejo, rpido y precoz.
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Definicin
El dolor torcico se define como todasensacin de dolor localizada en la zona
comprendida entre el diafragma y la basedel cuello y que generalmente requiere deun diagnstico precoz.
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Clasificacin
De origen cardiognico y no cardiognico
Con alteraciones y sin hemodinmicas
Segn su origen :- De origen cardiaco.- Enfermedadcoronaria aguda, arritmias, valvulopatas,
crisis hipertensiva, pericarditis, derramepericrdico, etc.
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- De origen vascular.-Aorta: Aneurismadisecante, arteria pulmonar: trombo
embolismo pulmonar.- De origen pleural y pulmonar.- Derramepleural, neumotrax, neumona, etc.
- De origen gastrointestinal .- Esofagitis,hernia hiatal, lcera pptica, etc.
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- De origen msculo esqueltico.- Condritis(sndrome de Tietze ) ,espasmo muscular,
fibrositis.- De otro origen.- Mastitis, Neuralgia,herpes zoster, estados de ansiedad, etc.
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Cuadro clnico1.- Patrn clnico coronario :
Localizacin : Ms frecuente es retro esternal.
Irradiacin : Puede irradiarse a cualquier zona ,
es clsico la irradiacin a hombro y brazoizquierdo. Tipo de dolor:
Generalmente es
opresivo, discomforto quemazn.
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Inicio y evolucin : Puede ser sbito o no.Suele ser progresivo
Intensidad : Variable
Duracin : Variable Factores desencadenantes :
La actividad fsica.
Factores que lo alivian:El reposo.
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2.- Patrn clnico pericrdico
Localizacin : Ms frecuente precordial yretroesternal
Irradiacin : Semejante al coronario
Tipo de dolor: Opresivo o pleurtico Inicio y evolucin :
Inicio rara vez es
sbito. Aumentaprogresivamente enintensidad
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Intensidad y duracin : Variables. Factores desencadenante : Se agrava con latos, inspiracin, deglucin. Aumenta con el
decbito supino, la rotacin del trax y laelevacin de los brazos
Factores que lo alivian:
La sedestacin, la posicingenupectoral, el decbito
prono
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3.- Patrn clnico Pleural Localizacin : Costado, base de los HT
Tipo de dolor: Punzada
Inicio y evolucin : Inicio variable
evolucin estacionaria.
Intensidad : Variable
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Duracin : Variable.
Factores desencadenante:Se agrava con la tos,inspiracin, estornudo,flexin y extensin de lacolumna dorsal.
Sntomas asociados: tos,disnea.
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4.- Patrn clnico Tromboembolismo pulmonar
Localizacin : En regin torcica lateral. Irradiacin : Resto del trax, cuello y hombro.
Tipo de dolor: Pleurtico, isqumico,
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Inicio sbito y evolucin progresiva
Intensidad y duracin : Variables. Factores desencadenante : No especfico
Sntomas asociados: Tos, disnea, hemoptisis.
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5.- Patrn clnico esofgico Localizacin : Retro esternal.
Irradiacin : Similar al
coronario. Tipo de dolor: Urente,
constrictivo.
Inicio y evolucin Variables. Intensidad: Variable
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Duracin Variable Factores desencadenantes:
Aumenta con el decbito ,
la deglucin. Factores que lo alivian:Los anticidos, elortostatismo.
Sntomas asociados:Pirosis, disfagia
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6.- Patrn clnico Neurolgico
Localizacin : Sigue el recorrido del nervio. Tipo de dolor: Urente. corriente o calor.
Inicio. Sbito evolucin persistente.
Intensidad: Variable.
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Duracin Variable. Factores desencadenantes: Aumenta con el
movimiento.
Factores que lo alivian: El reposo. Sntomas asociados:
Parestesias
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7.- Patrn clnico osteomuscular Tipo de dolor: Punzante en casos agudos ,
sordo en los crnicos.
Intensidad: Variable y evolucin:Intermitente
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Factores desencadenantes: Sobrecarga de
peso, movimientos de la caja torcica,respiracin profunda y palpacin de la zonadolorosa.
Factores que lo alivian: Calor local, reposo,analgsicos.
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8.- Patrn clnico articular
Es semejante al osteomuscular. Sedesencadena con el movimiento y cede conel reposo. Mejora con analgsicos.
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9.- Patrn clnico Psicgeno
Dolor atpico que no se ajustadefinidamente a ninguno de los patronesanteriores. factor precipitante emotivo.Mejora con placebos.
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Criterios diagnsticos
1.-Interrogatorio:
Antecedentes
Relato 2.-Examen fsico
3.-Pruebas auxiliaresDX
Es coronario o no!
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Antecedentes: Identificar los factores de riesgo:
La hipertensin arterial, diabetes,dislipidemia, tabaquismo y stress.
Antecedente coronario previo
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Relato: Caractersticas del dolortiempo de inicio, desencadenante,localizacin, tipo de dolor, irradiacin
Patrn clnico coronario????
Si hay otros sntomas importantesidentificar cual es de mayor importancia
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Examen fsico Funciones vitales
PA : hipotensin - hipertensin
FC : Taquicardia - Bradicardia FR : Agitacin - Taquipnea
FV inestables trauma shock
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Examen fsico dirigido Aparato Cardiovascular .- Examinar los
latidos cardiacos
RitmoFrecuenciaIntensidad Aparato Respiratorio .- Patrn respiratorio
dificultad respiratoria. Auscultar el
murmullo vesicular en busca de ruidosagregados
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Pruebas auxiliares.-
EKG : Buscar signos de SICA
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Isquemia
Ondas T de mayor voltaje, picudas Deflexiones negativas
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Lesin
Desviacin del segmento ST hacia arribao hacia abajo
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Necrosis
Onda Q patolgica Duracin > 0.04seg, profundidad de almenos 25% del voltaje de la onda R
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-EKG con elevacin del segmento ST.-
Elevacin del segmento ST > de 1mm( 0.1mV ) en 2 o ms derivadas contiguasen las precordiales ( plano horizontal) , o
en 2 o ms derivadas adyacentes en lasextremidades ( plano frontal). Incluye elhallazgo de nuevo o presumiblemente nuevo
BRIHH. Este grupo es considerado comoIMA ST elevado.
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-EKG con ST deprimido o inversin
dinmica de la onda T.- Depresin delsegmento ST de 0.5mm ( 0.05mV ) o ms,o inversin dinmica de la onda T. Incluye
el hallazgo de elevacin del ST nopersistente o transitorio de 0.5mm o mspor menos de 20 min. Este grupo es
considerado como IMA ST no elevado oangina inestable de alto riesgo
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- EKG normal.- Aqu no se encuentrancambios del ST o de la onda T que seanconcluyentes. Incluye pequeas supra oinfra desviaciones del ST de menos de0.5mm ( 0.05mV ) o inversin de la onda Tde menos de 2mm 0.2 mV. Este grupo esconsiderado como angina inestable de
mediano o bajo riesgo.
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Dosaje Enzimtico.-
CPK-MB aumenta a las 3 a 6 hrs.,alcanzan un pico entre las 12 y 24 hrs. yvuelve a sus valores basales entre las 24 y48
hrs. Valores normales son :CPK-T Varones:24-195 U/L , Mujeres 24-170 U/L
CPK-MB hasta 25 U/L.
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Troponina.- Sus valores aumentan entre las
3 a 6 hrs., alcanzan un pico entre las 12 y 16hrs. y suelen mantenerse elevadas entre 4 a9 das.
Su valor normal: < de 1.0 ng/ml.
* Mioglobina srica.- Suele elevarse a las 2
a 3 hrs. Lamentablemente tiene menorespecificidad.
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Ingreso porTRIAJE
Mdico direcciona
al paciente
Manejo del paciente DTA
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Tpico de emergencia
Criterios Dx:
Antecedentes,
Relato,
Examen fsico
EKGAlta sospecha
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Estos px con alta sospecha debeningresara trauma shocky recibirtratamiento de SICA.
IMASTE Trombolisis IMASTNE/angina Nitratos
UCI/UCIN/UCE - INCOR
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Los criterios diagnsticos no sonconcluyentes, se considera como un casode mediana sospecha
En este caso el tratamiento es segn elcriterio mdico
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Si slo se encontrase dolor torcico y los
otros criterios de diagnstico son negativos,se trata de un caso debaja sospecha
Los pacientes con baja sospecha deben
permanecer en tpico y se esperan losresultados de los anlisis de laboratorio paradecidir su destino.
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....Pero lamentablemente ninguno de estoscriterios son concluyentes
Pacientes sin antecedente defactores de
riesgo, no coronarios Relato de dolortorcico no caracterstico o
atpico
..
evento coronar io agudo.
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El examen fsico a veces tampoco es demucha ayuda pacientes tienen otra patologade fondo descompensada que no permite
una buena disquisicin. Por ultimo ni siquiera es EKG es
concluyente, salvo cambios muy evidentes
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Confirmacin diagnstica
Presuncin diagnstica
Confirmacin : Dosaje enzimtico
Valores altos : confirman Valores normales : Descartan
Discretamente alto ????
Curva enzimtica en el tiempo
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Buscar otros diagnsticos
Rx. Trax
AGA
Dmero D G-C
Hemograma
Ecocradiografa TEM corazn y grandes vasos
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Casos reales1 .- Paciente mujer 62
Tipo de dolor : Opresivo
Tiempo? : 8 hrs. Dnde? : Precordio
Calma con reposo? : No
Le duele cuando respira? S, Un poco ms Irradiacin? : No ,esta aqu
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Antecedente: HTA
Toma de FV
FC 94 (RCR) PA: 160/100 FR : 20
Se le conduce a tomar EKG : Normal Se da antihipertensivos
Ex. Ap.Resp. N
Se pide Enz. Cardiacas y Rx. Trax .
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Rx. Trax :N Enz. Cardiacas: N
Control de PA Valores normales
Alta
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Casos reales2.- Paciente varn 42
Tipo de dolor : Opresivo y palpitaciones
Tiempo? : 2 hrs. Dnde? : Precordio y retro esternal
Calma con reposo? : No
Le duele cuando respira? Es igual Irradacin? : No
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Antecedente: Ninguno
Toma de FV
FC >130 (Arritmicos) PA: 110/60 FR : 22
Se le conduce a trauma shock EKG : TPSV debut
Ex. Ap.Resp. N
Se pide Enz. Cardiacas y Rx. Trax .y otros
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Rx. Trax :N Enz. Cardiacas: N
Control de TPSV Antiarritmicos
Observacin de emergencia
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Casos reales3.- Paciente mujer 58
Tipo de dolor : Punzada
Tiempo? : Varios das Dnde? : Precordio
Calma con reposo? : No
Le duele cuando respira? Si Irradacin? : lateral HTI
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Antecedente: HTA
Toma de FV
FC 78 PA: 130/70 FR : 20
EKG : N Ex. Ap.Resp. Respiracin ruda
Se pide Enz. Cardiacas y Rx. Trax .
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Rx. Trax :N Enz. Cardiacas: N
???????
No es coronario.. AINES
Alta y consultorio Externo
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Dolor pared torcica 16
HTA 13
Arritmias 10 .
IMA 02
Angina 01
Bronquitis 03
Neumona 01
Derrame pericrdico 01
Ansioso 06
Urticaria 01
Casos clnicos
50 casos que ingresaron por tpico
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Bradicardia 02
CPV aisladas 03TPSV 02
FARVA 03
De los pacientes con arritmia
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MUCHAS
GRACIAS
wilmer_sanchezg@yahoo.com
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wilmer_sanchezg@yahoo.com